病历书写考试题目及答案.docVIP

病历书写考试题目及答案

单项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写的基本原则不包括（）

A.客观B.真实C.随意D.准确

答案：C

2.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6B.8C.12D.24

答案：B

3.病历中患者的过敏史应记录在（）

A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史

答案：B

4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。

A.1天B.3天C.5天D.7天

答案：D

5.病程记录中上级医师查房记录至少（）一次。

A.每天B.隔天C.3天D.5天

答案：C

6.手术记录应由（）书写。

A.主刀医师B.第一助手C.管床医师D.麻醉医师

答案：A

7.医嘱单一般保存（）年。

A.1B.2C.3D.5

答案：B

8.会诊记录应在会诊后（）内完成。

A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时

答案：D

9.病历首页的填写者是（）

A.实习医师B.管床医师C.主治医师D.主任医师

答案：B

10.转入记录应在患者转入后（）小时内完成。

A.8B.12C.24D.48

答案：C

多项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写应使用的墨水是（）

A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.纯蓝墨水D.红色墨水

答案：AB

2.病历中的一般项目包括（）

A.姓名B.性别C.年龄D.职业

答案：ABCD

3.现病史应包括（）

A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点

C.病因与诱因D.病情的发展与演变

答案：ABCD

4.以下属于病程记录内容的有（）

A.病情变化B.诊疗操作记录C.会诊意见D.医嘱更改理由

答案：ABCD

5.手术同意书应包括（）

A.手术名称B.手术风险C.替代治疗方案D.患者签名

答案：ABCD

6.护理记录的内容包括（）

A.患者生命体征B.病情观察C.护理措施D.出入量

答案：ABCD

7.病历书写的要求有（）

A.规范B.完整C.及时D.字迹清晰

答案：ABCD

8.出院记录应包括（）

A.入院日期B.出院日期C.住院经过D.出院医嘱

答案：ABCD

9.以下哪些属于医疗文件（）

A.病历B.医嘱单C.护理记录D.检验报告

答案：ABCD

10.病历中可由实习医师书写的有（）

A.首次病程记录B.病程记录C.住院志D.手术记录

答案：BC

判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写可以使用方言。（×）

2.上级医师修改病历应签名并注明修改日期。（√）

3.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。（×）

4.会诊医师应在会诊申请发出后24小时内完成会诊。（×）

5.死亡病历讨论可以不记录参加人员。（×）

6.医嘱不得涂改。（×）

7.患者拒绝治疗时无需记录在病历中。（×）

8.护理记录与医疗记录应保持一致。（√）

9.病历首页中患者身份信息必须准确。（√）

10.手术安全核查记录由麻醉医师主持。（√）

简答题（每题5分，共4题）

1.简述病历书写的重要性。

答案：病历是医疗活动的原始记录，是医疗质量、技术水平的反映。为医疗、教学、科研提供资料，也是处理医疗纠纷、医疗保险等的重要依据。

2.现病史书写要点有哪些？

答案：需写清起病情况与患病时间，主要症状特点，病因与诱因，病情发展与演变，伴随症状，诊疗经过及结果，病程中的一般情况。

3.简述病程记录包含的主要内容。

答案：包含病情变化，诊疗操作记录，上级医师查房意见，会诊意见，医嘱更改及理由，病情分析及诊疗计划等。

4.手术同意书的作用是什么？

答案：让患者或其家属充分了解手术相关信息，包括手术名称、风险、替代方案等，保障患者知情权，同时明确医患双方责任。

讨论题（每题5分，共4题）

1.讨论如何提高病历书写质量。

答案：加强培训，提升医师书写规范意识；建立审核制度，及时纠错；培养严谨态度，注重细节；借助信息化工具辅助书写，减少错误。

2.分析病历书写不规范可能带来的后果。

答案：影响医疗诊断和治疗准确性，导致医疗差错；在医疗纠纷中处于不利地位；影响教学、科研数据准确性；违反医疗管理规定，面临处罚。

3.讲述电子病历相比纸质病历的优