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控制性低中心静脉压技术用于腹腔镜肝部分切除术管理

摘要

腹腔镜肝部分切除术是治疗肝脏疾病的重要手段，但术中出血是影响手术效果和患者预后的关键因素。控制性低中心静脉压（CLVCP）技术通过降低中心静脉压，减少肝静脉回流，从而降低肝切除时的出血风险。本文详细探讨了CLVCP技术在腹腔镜肝部分切除术管理中的应用，包括其原理、实施方法、对患者生理的影响、临床效果及相关注意事项等方面，旨在为临床实践提供全面的参考。

一、引言

肝脏具有丰富的血液供应，腹腔镜肝部分切除术过程中出血是常见且严重的并发症，可导致手术视野不清、增加手术难度、延长手术时间，甚至可能引发失血性休克等严重后果，影响患者的预后。中心静脉压（CVP）反映了右心房及胸腔内大静脉的压力，与肝脏血液回流密切相关。降低CVP可以减少肝静脉系统的压力，从而减少肝切除时的出血。控制性低中心静脉压技术正是基于这一原理，在腹腔镜肝部分切除术的管理中发挥着重要作用。

二、控制性低中心静脉压技术的原理

（一）肝脏的血液供应特点

肝脏接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，约25%-30%来自肝动脉，70%-75%来自门静脉。肝静脉是肝脏血液流出的主要通道，其压力受中心静脉压的影响。当CVP升高时，肝静脉回流阻力增加，肝脏淤血，在肝切除过程中出血会相应增多；反之，降低CVP可以减少肝静脉回流阻力，降低肝脏的血液淤滞程度，从而减少肝切除时的出血。

（二）CLVCP技术降低出血的机制

通过采取一系列措施将CVP控制在较低水平（一般认为CVP维持在0-5cmH?O），可以使肝静脉处于相对空虚的状态，减少肝静脉分支在切断时的出血量。同时，低CVP还可以降低门静脉和肝动脉的压力，进一步减少肝脏的血液灌注，从而降低肝断面的出血风险。

三、控制性低中心静脉压技术的实施方法

（一）术前评估与准备

1.患者评估

全面评估患者的病史、身体状况、肝肾功能、凝血功能等。了解患者是否存在心肺疾病、高血压、贫血等基础疾病，对于存在心肺功能不全的患者，需要谨慎评估CLVCP技术的可行性。

2.实验室检查

完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查，以了解患者的血液学和生化指标，为术中液体管理提供依据。

3.心理护理

向患者及家属解释CLVCP技术的目的、方法和可能出现的情况，减轻患者的紧张和恐惧情绪，提高患者的配合度。

（二）术中监测

1.常规监测

持续监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度等基本生命体征，及时发现患者的生命体征变化。

2.中心静脉压监测

通过中心静脉导管准确测量CVP，一般选择颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管。密切观察CVP的变化，根据手术进程和患者的情况调整CVP水平。

3.其他监测

必要时可监测有创动脉血压、尿量、血气分析等指标，以全面了解患者的循环、呼吸和代谢状态。

（三）降低中心静脉压的措施

1.液体管理

限制术中液体输入量，避免过度补液导致CVP升高。根据患者的术前血容量状态、手术时间和出血量等因素，合理调整液体输注速度和种类。一般在手术开始前适当减少液体输入，使患者处于相对轻度的脱水状态，但要注意维持患者的有效循环血量。

2.药物应用

（1）利尿剂：常用的利尿剂如呋塞米，可以促进尿液排出，减少血容量，从而降低CVP。一般在手术开始前或术中根据CVP情况适量静脉注射呋塞米。

（2）血管扩张剂：如硝酸甘油，可扩张血管，降低心脏前负荷，从而降低CVP。可通过静脉微量泵持续输注硝酸甘油，根据CVP和血压调整输注速度。

3.呼吸管理

采用低潮气量、低呼气末正压（PEEP）的通气策略。过高的PEEP会增加胸腔内压力，导致CVP升高，因此在保证患者氧合的前提下，尽量降低PEEP水平。一般PEEP设置在3-5cmH?O。

（四）CVP的维持与调整

在肝切除过程中，将CVP维持在0-5cmH?O的目标范围内。根据手术的不同阶段和患者的反应及时调整CVP。例如，在肝实质切开前，进一步降低CVP；在肝切除完成后，可适当增加液体输入，使CVP逐渐恢复至正常水平，以保证肝脏的血液灌注和患者的循环稳定。

四、控制性低中心静脉压技术对患者生理的影响

（一）对循环系统的影响

1.血压和心率

在降低CVP的过程中，由于血容量减少和心脏前负荷降低，可能会导致血压下降和心率增快。一般通过调整液体输入量和使用血管活性药物可以维持血压和心率的相对稳定。但对于心血管功能较差的患者，可能需要更加谨慎地处理，避免出现严重的低血压和心律失常。

2.心脏功能

适当降低CVP可以减轻心脏的前负荷，对于心功能正常的患者，一般不会对心脏功能产生明显的不良影响。但对于存在心功能不全的患者，过度降低CVP可能会导致心输出量减少，影响重要器官的血液灌注。因此，在实施CLVCP技术时，需要密切监测心脏