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感染病医师视角谈抗菌药物临床管理

一、抗菌药物临床管理与耐药控制

抗菌药物临床管理需多学科合作，改善预后同时考虑成本效益，控制耐药问题，强调医院需建立合理的药品供应和处方管理制度，减少耐药发生，感染病科医生应该参与抗菌药物管理，才能发挥建设性作用。

（一）抗感染药物发展简史

1929年发现青霉素；1939年分离获得青霉素，用于动物试验；1942年青霉素首次用于战伤患者，拯救了许多人的生命；1950年，大量抗生素用于临床。

（二）抗生素临床广泛使用导致细菌耐药

细菌对一种抗生素产生耐药平均时间小于10年，耐药现状十分严峻，导致治疗困难和临床结局不佳，如金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌、肺炎链球菌等革兰阳性细菌。肠杆菌科ESBLs居高不下、CRE愈演愈烈、非发酵菌-CRAB高分离率等，耐药情况非常严重。因此，抗菌药物合理应用，使抗感染治疗水平提高，事关每个人健康与生命。抗菌药物合理使用的核心是优化抗菌药物的临床使用，兼顾成本效益，改善预后，防止抗菌药物不良事件的发生。加强抗菌药物管理与合理使用既是专业要求又是责任担当。

二、抗菌药物合理使用与耐药管理，从国家层面整治，地方各级医疗机构积极推进

（一）从国家层面整治抗菌药物

制定《医疗机构抗菌药物管理办法》。明确医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的第一责任人，明确对抗菌药物实施分级管理。

进一步完善抗菌药物各项临床应用技术规范。修订完善《抗菌药物临床应用管理规范》，制定《国家处方集（儿童药卷）》、临床路径等技术指导性文件。

进一步加强合理用药监测。加强合理用药监测系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的建设和监测力度。

继续开展全国抗菌药物合理使用的相关培训，加强抗菌药物合理使用的队伍建设。

加大监督检查力度。进一步加大对医务人员抗菌药物处方行为的检查和干预力度。

（二）国家卫健委多措并举组织管理

制定整体方案并组织实施，组织对全国专项整治活动开展情况进行督导检查。

省级卫生行政部门：制定本辖区工作方案，负责本辖区专项活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现各项指标。

医疗机构：落实各项工作指标，实现各项指标，医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人。

（三）2010年以来抗菌药物政策时间线（略）

（四）各医疗机构优化抗菌药物临床管理，内涵管理与指标管理两个轮子转起来，加强队伍建设。

内涵管理：以专业性和科学性为行政管理提供技术支撑，医生和临床药师应该各负其责，否则就会出现脱离实际的临床管理实践。

指标管理：以行政性和强制性为科学管理提供实物保障，根据国情，经济处罚作为指标干预手段。

（五）处方集建立与干预：根据临床需求又体现医院文化，建立适合本院的抗菌药物处方集。既有理论基础且合理配比，又临床实践有效且指南推荐。

1.处方集的建立

（1）需要青霉素/半合成青霉素（苯唑西林）：草绿色链球菌心内膜炎、炭疽螺旋体，MSSA（半合成青霉素）；

（2）需要I代头孢：SSTIS（金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌为主），围手术期预防用药；

（3）需要Ⅱ代头孢：CAP、SSTIS、围手术期预防用药；

（4）需要Ⅲ代头孢：不具有抗假单胞活性的药物用于不耐药肠杆菌科细菌；具有抗假单胞活性的药物用于铜绿假单胞菌。

（5）需要大环内酯/多西环素：非典型病原体感染及CAP联合治疗中的重要药物。

（6）需要林可酰胺/磷霉素：骨关节感染/尿路感染。

（7）需要喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、奈诺/西他CAP；左氧氟沙星、环丙沙星治疗铜绿假单胞菌感染。

（8）需要抗真菌药：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌；

（9）需要酶抑制剂复合制剂（经典产品、临床验证、安全性良好）；

（10）需要碳青霉烯：主要分两类（厄他培南VS亚胺培南和美罗培南）

（11）需要治疗CRO的新药（处方追加）：多粘菌素、替加环素、依拉环素、他啶/阿维巴坦。

2.碳青霉烯临床管理

（1）合理应用碳青霉烯改善耐药生态，需要I类（厄他）+Ⅱ类碳青霉烯（美罗/亚胺）。厄他培南对ESBL/Ampc稳定，对非发酵菌无活性。研究表明其引起耐药风险与使用似乎不成比例。对MDR病原体极小的选择压力，ESBL或其他耐药杆菌科细菌，对其敏感性保持不变。不影响非发酵菌，使铜绿对亚胺培南、左氧和头孢吡肟敏感性改善。对肠道菌群没有明显的筛选作用。厄他培南更易受ESBL/Ampc+通透性改变影响。厄他培南是否影响铜绿假单胞菌对其他碳青霉烯的敏感性，还需临床验证。

（2）基于耐药风险分层的碳青霉烯合理应用

3.处方集干预需要注意的几个问题

（1）高质量的细菌耐药性监测是重要前提。治疗前送标本/高质量标本/收集临床资料特别是先期抗生素使用情况。

（2）处方集中被限制药物耐药率是对目标细菌而言。如金葡菌对青霉素耐药达80%，但仍然可以用于草绿色链球菌IE的治疗；I代头孢的