ICU急性心力衰竭患者规范诊治.docxVIP

ICU急性心力衰竭患者规范诊治

ICU经常收治急性心衰患者，尤以急性左心衰居多，但现在已不是凡是心衰都是“三板斧—扩血管、利尿、强心”的治疗观念，但ICU仍然有不少医生还在延续这种观念，现在是改变观念的时候，给患者更科学的治疗方案，现在我们看必威体育精装版心衰诊治指南—《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中关于急性左心衰治疗流程图。

急性心衰根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”），可将急性心衰患者分为4型：干暖、干冷、湿暖和湿冷，其中湿暖型最常见，湿冷型最严重，预后最差。具体临床症状体征表现如下：

干：无淤血情况。

湿：肺淤血、体循环淤血（颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、胸腔积液、下肢和骶部水肿、肝大、腹腔积液）等。

暖：无外周组织低灌注状况。

冷：四肢湿冷、少尿(尿量0.5ml·kg-1·h-1)、意识状态改变、低血压、代谢性酸中毒(pH7.35)、血清乳酸升高(2mmol/L)等低灌注表现。

传统的心衰治疗药物不再赘述，对新的治疗药物进行简要阐述。

1.血管扩张药物：新活素（注射用重组人脑利钠肽）

心力衰竭患者血BNP已经升高，为什么还要补充外源性BNP？其可能机制：在严重心力衰竭阶段，虽然内源性BNP水平明显升高，但仍有水钠潴留和心室充盈压的明显升高，说明可能存在内源性BNP相对不足和／或BNP抵抗，其产生的可能机制包括中性内肽酶或BNP清除受体使BNP灭活增加、BNP受体下调或受体后通路异常等。另外，体内过度激活的神经激素相比，其分泌量仍表现为绝对或相对不足。故以上导致内源性BNP分泌不足，补充外源性BNP有利于心衰治疗。

【作用机制】：重组人脑利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低心脏前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制RAAS和交感神经系统的作用。且该药没有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧。

【适应症】：本品适用于患有休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心力衰竭患者的静脉治疗。按NYHA分级大于II级。

【用法用量】：采用按负荷剂量静脉推注本品，随后按维持剂量进行静脉滴注。推荐的常用剂量本品首先以1.5μg/kg静脉冲击后，以0.0075μg/kg/min的速度连续静脉滴注。剂量范围负荷剂量：1.5-2μg/kg，维持剂量速率：0.0075-0.01μg/kg/min。（建议开始静脉滴注的维持剂量速率为：0.0075μg/kg/min）。调整增加滴注给药速率需谨慎。用药方式本品国内临床试验采用连续静脉滴注24小时的给药方式。

【禁忌症】：禁用于对重组人脑利钠肽中的任何一种成分过敏的患者和有心源性休克或收缩压＜90mmHg的患者。应避免在被怀疑有或已知有低心脏充盈压的患者中使用重组人脑利钠肽。

【药物选择】常用血管扩张剂硝酸酯类药物适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、明显二尖瓣反流的患者（Ⅱa，B）。而重组人脑利钠肽除适用于说明书适应症外，还适用于心衰合并肾功能不全或利尿剂抵抗者。

2.正性肌力药：左西孟旦

【作用机制】左西孟旦是钙增敏剂，以钙离子浓度依赖的方式与心肌肌钙蛋白C结合而产生正性肌力作用，增强心肌收缩力，但并不影响心室舒张；同时可通过使ATP敏感的K+通道（KATP）开放舒张血管，舒张冠状动脉阻力血管和静脉容量血管，改善冠脉的血流供应。

【适应症】本品适用于传统治疗疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭（ADHF）的短期治疗。

临床实践适应症扩展：

1、晚期心力衰竭的姑息治疗

左西孟旦间歇性输注可降低晚期心衰患者的再住院率，改善生活质量，但其长期疗效仍需更多证据支持。

2、AHF合并低血压或心肌缺血

传统正性肌力药可能加重低血压或心肌耗氧，而左西孟旦因兼具扩血管作用，能改善血流动力学更适合此类患者。

3、AHF合并急性冠脉综合征、心源性休克

左西孟旦在AHF合并急性冠脉综合征、心源性休克等复杂情况中的疗效尚未明确，需谨慎使用。

【用法用量】初始负荷剂量为6-12μg/kg，时间应大于10分钟，之后应持续输注0.1μg/kg/min。对于同时应用血管扩张剂和/或正性肌力药物的患者，治疗初期的推荐负荷剂量为6μg/kg。在负荷剂量给药时以及持续给药开始30-60分钟内，应观察患者的反应，如反应过（低血压、心动过速），应将输注速率减至0.05μg/kg/min或停止给药。如初始剂量耐受性好且需要增强血流动力学效应，则输注速率可增至0.2μg/kg/min。

对处于急性失代偿期的严重慢性心衰患者，持续给药时间通常为24小时。在左西孟旦停药后，未发现有耐药和反弹现象。血流动力学效应至少可持续24小时，停药后，此效应可能持续9天。

【禁忌症】1.对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者。2.严重低血压和心动过速的患者。3.显著影响心室充盈和/或射