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结肠炎病历书写范文大全

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

民族：[具体民族]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现腹痛，疼痛部位以左下腹为主，呈隐痛，程度较轻，可忍受，无放射痛，伴腹泻，大便每日[X]次，为不成形便，可见少量黏液及脓血，无里急后重感。曾于当地诊所就诊，诊断为“肠炎”，给予“诺氟沙星”等药物治疗（具体剂量不详），症状稍有缓解，但仍有反复。此后上述症状间断发作，未系统诊治。

[X]天前，患者因饮食不节（进食辛辣食物）后上述症状加重，腹痛较前明显，呈阵发性绞痛，每日发作[X]次，每次持续[X]分钟不等，腹泻次数增多至每日[X]次，为稀水样便，黏液脓血较前增多，伴里急后重感，无发热、恶心、呕吐等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“结肠炎待查”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，小便正常，体重较前下降约[X]kg。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，饮食不规律，喜食辛辣食物。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传病史及传染病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（五）颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

（六）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（七）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约[X]次/分。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

（一）血常规

白细胞计数：[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比：[具体百分比]%，血红蛋白：[具体数值]g/L，血小板计数：[具体数值]×10?/L。

（二）粪便常规

外观：黏液脓血便，白细胞：[具体数值]/HP，红细胞：[具体数值]/HP，潜血试验：阳性。

（三）粪便培养

未培养出致病菌。

（四）生化检查

肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均正常。

（五）凝血功能

凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等均正常。

（六）自身抗体检查

抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均阴性。

（七）结肠镜检查

进镜至回盲部，退镜观察，直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，可见散在的糜烂及浅溃疡，表面覆有脓性分泌物，病变呈连续性分布，血管纹理模糊。病理活检提示：黏膜慢性炎症，可见隐窝脓肿。

（八）腹部CT

腹部未见明显占位性病变，肠壁稍增厚。

十、初步诊断

溃疡性结肠炎（活动期，中度）

十一、诊断依据

（一）临床表现

1.反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便[X]年，此次因饮食不节加重[X]天。

2.左下腹压痛明显，肠鸣音活跃。

（二）实验室及辅助检查

1.粪便常规可见大量白细胞、红细胞，潜血试验阳性。

2.结肠镜检查提示直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，散在糜烂及浅溃疡，病理活检可见隐窝脓肿。

十二、鉴别诊断

（一）慢性细菌性痢疾

常有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查可见肠黏膜充血、水肿，有浅表溃疡，但病变一般不呈连续性分布。该患者粪便培养未培养出致病菌，结肠镜表现为连续性病变，故可与之鉴别。

（二）阿米巴肠炎

病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，粪便中可找