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血管外科病历诊疗规范与案例解析演讲人：日期:

目录02主诉与病史采集01病历基础信息03体格检查要点04辅助检查分析05诊断与鉴别诊断06治疗与随访管理

01病历基础信息

患者人口学资料性别籍贯和职业年龄联系方式男女患者病历需分别记录，女性患者需记录经期、孕产史等。患者年龄为病历重要信息，需准确记录。患者籍贯及职业情况，有助于医生判断疾病地域性和职业病可能。患者联系电话、住址等联系方式，便于随访和紧急联系。

首诊时间及科室记录首诊时间患者首次就诊时间，需精确到分钟。01首诊科室患者首诊所在科室，如血管外科、心血管内科等。02初步诊断医生根据患者病情做出的初步诊断，为后续治疗提供依据。03接诊医生记录接诊医生姓名，便于后续病历质量追溯。04

基础疾病与药物史基础疾病药物过敏史用药情况家族遗传病史患者既往患有的慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，需详细记录。患者是否有药物过敏史，需特别关注，避免药物使用不当导致过敏反应。患者当前用药情况，包括药品名称、剂量、用法等，需详细记录。患者家族中是否有遗传性疾病，如血友病、家族性高胆固醇血症等。

02主诉与病史采集

发病时间与症状详细询问患者发病时间、发病部位、症状表现等，如疼痛、麻木、肿胀、溃疡等。病情变化了解患者症状是否持续、加重或缓解，是否出现新的症状或体征。影响因素询问患者发病前是否有过剧烈运动、外伤、感染等可能诱发因素。诊疗经过详细询问患者患病后的诊疗过程，包括已使用的药物、治疗方法及效果等。现病史详细描述

既往血管疾病史手术与介入治疗史询问患者是否有血管手术、介入治疗等病史，以及手术或介入治疗的时间、部位、效果等。03了解患者是否有血栓形成、血栓栓塞等病史，以及是否进行过溶栓治疗。02血栓病史血管病史询问患者是否有高血压、糖尿病、高脂血症等血管相关疾病，以及是否接受过相关治疗。01

家族遗传病史采集询问患者家族中是否有血管疾病、遗传性疾病等病史，以及家族成员的发病年龄、病情严重程度等信息。家族遗传病史了解患者是否有与血管疾病相关的遗传倾向，如遗传性出血性疾病、遗传性血管畸形等。遗传倾向

03体格检查要点

常规生命体征评估血压测量双侧上肢及下肢血压，比较差异，排除主动脉缩窄或多发性大动脉炎。01体温监测体温变化，评估是否存在感染或炎症。02心率听诊心脏杂音，评估心率和心律。03呼吸评估呼吸频率和节律，观察有无呼吸困难。04

血管专科查体方法触诊动脉搏动，评估动脉壁弹性、厚度和搏动强度，检查有无动脉瘤或动脉狭窄。动脉检查静脉检查淋巴系统检查观察静脉充盈、曲张情况，评估静脉瓣膜功能，检查有无静脉血栓形成。触诊淋巴结大小、质地、活动度，评估有无淋巴结肿大或淋巴管炎。

相关系统关联检查6px6px6px评估感觉、运动功能，检查有无神经受压或受损。神经系统检查听诊心脏各瓣膜区杂音，评估心功能和血液循环状况。循环系统检查评估呼吸音、肺部有无啰音，排除肺动脉栓塞等疾病。呼吸系统检查010302触诊肾脏大小、形状，检查有无肾血管性高血压或肾动脉狭窄。泌尿系统检查04

04辅助检查分析

影像学检查项目超声检查血管超声可实时显示血管结构、血流状态和血管壁弹性，是血管外科的常规检查方法，包括二维超声、彩色多普勒超声和超声造影等。磁共振检查磁共振血管成像（MRA）无需造影剂，即可清晰显示血管形态、病变范围及与周围组织的关系，对血管疾病的诊断具有重要价值。数字减影血管造影（DSA）DSA是诊断血管疾病的金标准，能实时显示血管动态影像，准确评估血管狭窄、闭塞、扩张等病变。CT血管成像（CTA）CTA具有检查速度快、分辨率高等优点，能清晰显示血管壁和血管周围结构，广泛应用于血管疾病的筛查和诊断。

实验室检验指标血常规了解患者白细胞、红细胞、血小板等基本情况，有助于评估患者整体状况及手术风险。01凝血功能检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标，评估患者凝血功能，为手术和介入治疗提供安全保障。02血脂检测血脂异常是血管疾病的重要危险因素，检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等指标，有助于评估患者血脂水平及心血管疾病风险。03血糖检测血糖升高可增加血管病变的风险，检测空腹血糖和餐后血糖等指标，有助于及时发现糖尿病或前期糖耐量异常。04

血管功能评估方法血压是反映血管功能的重要指标，通过测量上肢和下肢的血压，可初步判断是否存在动脉狭窄或闭塞。血压测量PWV是评估动脉壁弹性的重要指标，通过测量脉搏波在动脉内的传播速度，可判断动脉壁的弹性状况。脉搏波速度（PWV）ABI是评估下肢动脉供血情况的常用指标，通过测量踝部动脉压与上肢动脉压的比值，可判断下肢动脉是否存在狭窄或闭塞。踝臂指数（ABI）超声心动图可评估心脏功能及血管状况，包括心脏大小、射血分数、瓣膜功能