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2025-06-25 发布于黑龙江
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脑梗护理评估操作.pptx

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脑梗护理评估操作

演讲人：

日期:

神经系统专项评估

入院初步评估

并发症风险预判

用药安全监控

康复需求判定

出院准备评估

入院初步评估

病史采集与风险筛查

既往病史

生活方式

药物使用

家族病史

询问患者是否有高血压、糖尿病、高脂血症、房颤等脑梗危险因素。

了解患者是否正在使用抗凝、抗血小板、降压、降糖等药物。

评估患者的饮食习惯、运动频率、吸烟和饮酒等生活习惯。

询问患者家族中是否有脑梗、心脏病等病史。

意识状态分级评估

清醒状态

观察患者是否保持清醒，能否正确回答问题。

嗜睡状态

患者表现为经常入睡，但能被唤醒，并正确回答问题。

模糊状态

患者意识模糊，难以正确回答问题，但能保持一定反应。

昏迷状态

患者完全失去意识，无法被唤醒。

基础生命体征检测

血压

心率

呼吸

体温

定期测量患者血压，以评估脑梗风险及病情变化。

监测患者心率和心律，及时发现房颤等心律失常。

观察患者呼吸频率、节律和深度，以评估呼吸功能。

测量患者体温，排除发热等可能导致脑梗的诱因。

神经系统专项评估

检查患者的神经反射情况，包括腱反射、病理反射等。

神经反射

对患者的肌力进行评估，判断是否存在肌力减退或瘫痪。

肌力评估

评估患者的意识状态，包括清醒、嗜睡、昏迷等。

意识状态

评估患者的触觉、痛觉、温度觉等。

感觉检查

神经功能缺损程度评分

肢体活动能力检查

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检查患者各关节的活动范围，确定是否存在活动受限。

关节活动范围

观察患者的协调动作，如手指指鼻试验、跟膝胫试验等。

协调性评估

评估患者肌肉的力量，判断是否存在肌肉萎缩或无力。

肌肉力量测试

对患者的步态进行分析，判断是否存在异常步态。

步态分析

吞咽功能筛查方法

饮水试验

让患者饮一定量的水，观察有无呛咳或吞咽困难。

食物试验

给患者不同形态的食物，观察其吞咽情况。

咽反射检查

用压舌板刺激患者咽后壁，观察咽反射情况。

吞咽造影

通过X线透视观察患者吞咽过程，评估吞咽功能。

并发症风险预判

深静脉血栓预防评估

监测凝血指标，观察患者有无血液高凝状态，如D-二聚体升高等。

血液高凝状态

评估患者静脉血流情况，如卧床时间、肢体活动度等，以判断是否存在静脉血流滞缓。

静脉血流滞缓

评估患者血管内皮受损情况，如血管壁有无损伤、炎症等。

血管内皮损伤

肺部感染风险指标

观察患者咳嗽、咳痰的频率、颜色及性状，以判断肺部感染的可能性。

咳嗽与咳痰情况

肺部听诊

发热与白细胞计数

用听诊器听诊患者肺部，注意有无湿啰音、干啰音等异常呼吸音。

监测患者体温及白细胞计数，以判断是否存在感染。

压疮发生概率分级

压疮部位

压疮好发于骨骼突出部位，如骶尾部、足跟等，需重点观察与护理。

根据压疮的深度、颜色、渗出物等，将压疮分为不同的分期，以指导治疗和护理。

压疮分期

压疮风险评估

根据患者卧床时间、翻身频率、皮肤状况等因素，评估压疮发生的风险。

用药安全监控

在发病后的特定时间窗内，如3-6小时内，进行溶栓治疗。

溶栓治疗时间窗

存在明显的神经功能缺损症状，如偏瘫、失语等。

神经功能缺损

通过临床症状、体征和影像学检查，确诊为脑梗死的患者。

确诊脑梗死

患者无严重高血压、近期手术史等溶栓禁忌症。

无溶栓禁忌症

溶栓药物使用指征

抗凝治疗监测参数

凝血功能

定期监测凝血功能指标，如PT、APTT等，确保抗凝治疗的安全性和有效性。

血小板计数

监测血小板计数，避免抗凝药物引起的血小板减少症。

纤维蛋白原

监测纤维蛋白原水平，评估抗凝药物的剂量是否合适。

出血倾向

密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血等。

药物相互作用排查

排查患者是否同时使用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，避免药物间的相互作用导致出血风险增加。

与抗血小板药物的相互作用

排查患者是否同时使用降压药物，如硝苯地平等，避免药物间的相互作用导致血压过低。

注意排查患者是否同时使用其他药物，如抗生素、抗癫痫药物等，确保药物间的相互作用不会对治疗产生不良影响。

与降压药物的相互作用

排查患者是否同时使用降糖药物，如二甲双胍等，避免药物间的相互作用影响降糖效果。

与降糖药物的相互作用

与其他药物的相互作用

康复需求判定

肢体功能训练分级

肌力评估

通过肌力测试来判断肌肉的力量，通常使用0-5级的六级分级法，来判断肌肉收缩的力量以及肢体抗重力、抗阻力运动的能力。

关节活动度评估

观察关节活动范围是否受限，包括主动关节活动度和被动关节活动度，来确定康复训练的难易程度。

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