“健康管家+PGR系统延伸服务体系的构建及临床应用.docx

“健康管家+PGR系统\延伸服务体系的构建及临床应用

《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）》1]指出，完善护理服务体系，转变护理模式，全面提升医疗服务品质。《进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）》2要求拓展护理服务领域，促进护理服务贴近社会、贴近病人，该计划中明确提出要开展延续性护理服务，鼓励借助信息化手段，通过开发手机APP、护理服务随访系统等，解决病人出院后的常规、专科及专病护理问题。疾病诊断相关分组（DRG）和病种分值付费改革的快速落地，在提高床位周转率、降低平均住院日、减轻病人负担的运行机制转变下，如何保证病人术后康复效果成了一道难题。因此，延伸服务被视为提升医疗服务质量和病人康复效果的重要环节。我国的院外延伸服务尚处于探索阶段，对居家康复病人缺乏系统化管理。在实践中发现，目前回访大多采用打电话、发微信等方式，缺乏专业指导和统一的回访模式，回访者也未必是住院时的主管医生或护士，对病人的病情并不了解，回访内容也大都局限在满意度等方面，对出院病人的康复效果尚不能做到系统指导，尤其对于疾病术后恢复周期长、术后康复严格3且需要抓住术后康复黄金期的病人，需求就更为迫切。李寅翠等研究指出，早期康复训练依从性越好，关节功能恢复就越快。因此，本研究提出了由医院的主管医生和责任护士组成的“健康管家”团队，借助PGR（planguidereturn）系统实施院外延伸护理服务，旨在解决病人出院后康复无助、持续医疗服务需求的困惑，改善就医体验，加速康复进程，保障病人权益。

1对象与方法

1.1对象

选取2023年10月—12月我院骨科行关节置换手术的病人75例作为对照组，2024年1月一2月在我院骨科择期行关节置换手术治疗的病人72例作为观察组。纳入标准：行膝关节、髋关节、肩关节置换术病人；无严重心脑血管疾病，影响手术治疗；在院期间无并发症发生；自愿参与本研究。本研究已通过伦理委员会审批（审批编号：[2024]省医科伦审字第525号）。

1.2随访方法

建立病人健康档案，病人人院后由医护人员协助病人建立全病程个案管理档案，包括病人的个人信息、就诊情况、随访记录、检查结果、入院宣教，并为病人制定个性化、全周期的健康指导方案；出院当天邀请病人人组，开展术后回访工作。对照组病人实施常规的“电话十微信\随访，观察组病人实施“健康管家+PGR系统\的院外延伸护理服务。

1.2.1专业团队一“健康管家”

“健康管家”是一个从病人健康需求出发，实现对病人健康全面系统管理的管家。病人从入院至出院随访均由主管医生十责任护士组成的“健康管家\进行管理，从医护层面上，对病人做到一对一、持续化、无差别、不间断的医疗服务；从病人角度，可享受到专业化、专人化、个性化的治疗与康复指导。与医护人员建立长期的合作关系，提高病人满意度和需求度，增强病人和医院的粘性。对该专业团队，医院进行定期培训和考核，确保医务人员具备足够的专业知识和技能。

1.2.2信息平台-PGR系统

PGR系统的核心即制订出院计划、规范康复指导、高效术后回访，该系统的流程图见图1，系统架构图见图2。根据角色管理功能分为医护端和病人端。1）医护端分为6个模块，包括病人管理、病人档案、随访项目、评估项目、知识库、数据管理。病人管理模块用于根据疾病分类进行病人入组，添加“健康管家”后开展工作，针对脱组、结案、其他等进行归纳整合。病人档案中通过病人基本资料、治疗过程、随访记录等生成病人情况一览表，便于“健康管家\对病人全面、系统管理，同时对病人信息进行必威体育官网网址。随访项目分为多个功能，包括病人随访计划、随访任务、营养管理、用药管理、康复锻炼及在线沟通，医护人员可根据病人填写情况，适当增加、删减、修改每例病人的具体情况并进行推送，同时可接受病人的在线问答，给予线上答疑解惑。评估项目分为评估量表和满意度问卷两部分，医护人员可根据病人上传的资料信息或是在线询问等进行量表评估，对于不同分值对应的功能情况做出专业化、个性化判断和指导，病人在完成各项回访任务后，填写其满意度问卷，对\健康管家+PGR系统\作出评价、反馈，完成双向互动交流和选择，进一步提高随访工作的有效率。知识库不仅随计划发送每个节点所需的宣教内容，同时支持科普宣教，包括健康知识、家庭护理知识、疾病预防控制等，“健康管家\可随时上传形式丰富多样的内容，设置推送时间，由系统自动发送，减轻病人缺乏相关知识所导致的恐惧心理。数据管理支持随访结果的各项统计、分析、导出，便于医护人员对随访工作的信息收集，对于减轻医护人员工作量，进一步优化随访系统、开展科研、教学均有着积极的作用。2）病人端服务的主要特点是简单、便捷。主要分为病人入组、随访管理、任务待办、问卷调查4个模块。病人入组模块包括病人信息及家属信息，只需初次入组时填写各项