胸外科教学外伤.ppt

*左侧多处肋骨骨折。*患者48岁男性，急诊就诊时有左侧胸痛伴气促，5天前在打篮球时左胸部曾被膝盖碰撞过，于急诊就诊后摄片示左侧肋骨骨折伴左侧胸腔积液，考虑血胸。X线片中主要为血胸，左侧肋骨骨折在此张X线片中不明显。*皮下气肿：无论是开放性还是闭合性的气胸，如壁层胸膜，纵隔胸膜破裂或肺泡细支气管周围疏松间隙沿支气管蔓延至皮下积气。最先往往是胸壁和颈部，有时甚至可至腹殴沟、会阴部。张力性气胸时皮下气肿多很明显。*单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。1.止痛可口服或必要时肌注止痛剂。肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。2.固定多应用多头胸带或弹力束胸带。 a.包扎固定法：适用于闭合性单处肋骨骨折，或多根多处肋骨骨折现场急救或较小范围的胸壁软化。 b.牵引固定法：适用于大块胸壁软化或包扎固定不能奏效者。 用无菌巾钳夹住中央处游离肋骨，牵引重量约2～3公斤，固定时间为1～2周。 或使用牵引支架。 c.内固定法：适用于胸壁软化错位较大、病情严重的病人。 切开胸壁，以不锈钢丝固定。3.预防肺部并发症主要在于鼓励病人咳嗽、经常坐起和辅助排痰，必要时行气管内吸痰术。适量给予抗菌素和祛痰剂。4.开放性肋骨骨折 a.对于单根肋骨开放性骨折，胸壁伤口需彻底清创，修齐骨折端，分层缝合后固定包扎。 b.对于多根多处开放性肋骨骨折，于清创后用不锈钢丝作内固定术。5.如胸膜已穿破，尚需作胸膜腔引流术。重点：连枷胸的处理1.对于连枷胸的处理，除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。2.当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。3.当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5厘米或为双侧连枷胸（软胸综合征）时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。4.首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。以往多用巾钳重力牵引，方法是在浮动胸壁的中央选择1～2根能持力的肋骨，局麻后用布钳将肋骨钳住，注意勿损伤肋间血管和胸膜，通过滑车用2～3公斤重量牵引约2周左右。或使用牵引器5.在错位较大、病情严重的病人，需行开胸手术，可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定。6.目前已不主张对连枷胸病人一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动（呼吸器内固定法），但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的病人，及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸器治疗，仍有其重要地位。*单纯性肋骨骨折常用多头胸带或弹力束胸带固定。*胸膜腔内积气称为气胸。创伤性气胸的发生率在钝性伤中约占15％～50％，在穿透性伤中约占30％～87．6％。气胸中空气在绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断端刺破（表浅者称肺破裂，深达细支气管者称肺裂伤），亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变，气胸分为闭合性、张力性和开放性气胸三类。*闭合性气胸多来源于钝性伤所致肺破裂，也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压。*根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量气胸。小量气胸指肺萎陷在30％以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸肺萎陷在30％～50％，而大量气胸肺萎陷在50％以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现。查体可见气管向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失，少部分伤员可出现皮下气肿且常在肋骨骨折部位。X线胸片是诊断闭合性气胸的重要手段，但小量气胸尤其是伤情不允许立位后前位摄片者易被漏诊。胸腔穿刺可有助于诊断，也是治疗手段。*小量气胸不需治疗，可于1～2周内自行吸收。大量气胸，需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。*由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。*此图为开放性气胸的病理生理。伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，吸气时，纵隔移向健侧，呼气时，纵隔移向患侧，从而引起纵隔摆动（或扑动），导致严重的通气、换气功能障碍。纵隔