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血液透析抗凝技术的应用与护理课件

血液透析抗凝技术概述

血液透析是终末期肾病患者重要的肾脏替代治疗方法之一。在血液透析过程中，体外循环管路和透析器作为异物与血液接触，可激活内源性和外源性凝血系统，导致血液在体外循环中凝固，影响透析的顺利进行，还可能导致透析器和管路内血栓形成，减少有效透析面积，降低透析效率，甚至需要提前终止透析。因此，抗凝技术在血液透析中至关重要，其目的是防止体外循环管路和透析器凝血，保证血液透析的正常进行。

常用血液透析抗凝技术

普通肝素抗凝

普通肝素是临床上最常用的血液透析抗凝剂，它是一种带负电荷的黏多糖硫酸酯，通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强AT-Ⅲ对凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa的抑制作用，从而发挥抗凝效应。

首剂量：一般为40-50U/kg，于透析开始前从动脉端一次性注入。

追加剂量：根据患者的凝血状态，以500-1000U/h的速度持续从动脉端泵入。

优点：起效快、作用时间短、价格便宜，且有有效的拮抗剂（鱼精蛋白）。

缺点：可能导致出血、血小板减少、骨质疏松等不良反应。同时，个体对肝素的敏感性差异较大，需要密切监测凝血指标来调整剂量。

低分子肝素抗凝

低分子肝素是普通肝素经过化学或酶解方法裂解而成的小分子片段，平均分子量为4000-6000道尔顿。

用法：一般在透析开始前从动脉端一次性注射，剂量根据患者的体重和凝血状态而定，常用剂量为50-100U/kg。

优点：与普通肝素相比，低分子肝素具有抗因子Ⅹa作用强、抗因子Ⅱa作用弱的特点，出血风险相对较低，生物利用度高，半衰期长，无需持续给药，使用方便。

缺点：目前尚无有效的拮抗剂，且价格相对较高。

局部枸橼酸抗凝

枸橼酸通过与血液中的钙离子结合，形成不易解离的枸橼酸钙，降低血液中游离钙离子浓度，从而抑制凝血过程。

方法：在透析过程中，将枸橼酸溶液从动脉端持续输入，同时在静脉端补充钙剂以维持体内血钙水平。常用的枸橼酸溶液配方为4%枸橼酸钠，输入速度根据血流量调整，一般为100-150ml/h。

优点：局部抗凝效果好，全身出血风险低，对血小板功能影响小，可降低透析器和管路的凝血发生率，延长其使用寿命。

缺点：需要精确的钙监测和调整，操作相对复杂，可能导致代谢性碱中毒、低钙血症等并发症。

无肝素透析

适用于有明显出血倾向或正在出血的患者。

方法：在透析前用含肝素的生理盐水（一般为100mg/L）预冲透析器和管路，并排空。透析过程中，每隔15-30分钟用100-200ml生理盐水冲洗透析器和管路，以防止凝血。

优点：避免了抗凝剂引起的出血风险。

缺点：透析器和管路容易凝血，需要频繁冲洗，可能导致患者血容量波动，增加感染机会，且透析效率可能受到一定影响。

血液透析抗凝技术的评估与监测

评估内容

患者的凝血状态：包括患者的病史，如是否有出血性疾病、近期手术史、创伤史等；实验室检查指标，如活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、血小板计数等。

血管通路情况：观察动静脉内瘘或中心静脉导管的血流量、有无血栓形成、局部有无渗血等。

透析器和管路的选择：不同类型的透析器和管路对凝血的影响不同，应根据患者情况选择生物相容性好的透析器和管路。

监测指标

活化部分凝血活酶时间（APTT）：是反映内源性凝血系统功能的指标，在血液透析中常用以监测普通肝素的抗凝效果。一般要求透析过程中体外循环管路内的APTT维持在正常对照值的1.5-2倍。

活化凝血时间（ACT）：主要反映体内凝血因子和血小板的综合凝血功能，常用于监测局部枸橼酸抗凝时体外循环的凝血状态。透析过程中ACT一般维持在180-220秒。

血小板计数：定期监测血小板计数，以早期发现肝素诱导的血小板减少症（HIT）。若血小板计数较基础值下降30%-50%，应考虑HIT的可能。

血液透析抗凝技术的护理要点

抗凝剂的使用护理

严格掌握抗凝剂的剂量和用法：护士应熟悉各种抗凝剂的药理作用、剂量范围和使用方法，根据患者的凝血状态和医嘱准确配制和使用抗凝剂。在使用普通肝素和低分子肝素时，要注意注射部位的选择和消毒，避免局部出血和血肿。

观察抗凝剂的不良反应：密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便等。使用肝素时，还应注意观察患者有无头痛、腹痛等症状，警惕HIT的发生。一旦发现不良反应，应及时报告医生并配合处理。

体外循环管路和透析器的护理

正确预冲：预冲是保证透析器和管路充分肝素化的关键步骤。在预冲前，应检查透析器和管路的完整性和有效期。用含肝素的生理盐水预冲时，要排尽管路内的空气，避免形成血栓。

保持管路通畅：在透析过程中，要密切观察体外循环管路的血流情况，防止管路扭曲、受压、打折。定期检查管路各连接处是否牢固，有无漏血现象。若发现管路内