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职工健康档案
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职工健康档案
职工职业健康体检档案
单位:
姓名:
身份证号码:
职业史(由受检查本人填写)
起止时间
工作单位
科室
职业
有害因素
防护措施
既往病史
家族病史
四、急慢性病史
病名:诊断日期:诊断单位:
就就是否痊愈:
五、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包／天、共年;
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/日、共年;
六、体征
项目
检查结果
检查医师(签章)
备注
一般情况
一般情况
脉率
次/分
血压
mｍHg
五官
视力
裸视力
LR
矫正
LＲ
晶体
眼底
外耳
听力
左
有
鼻
口腔
咽喉
内科
心脏
肺
肝
脾
七、化验及其她检查
项目
化验结果
化验医师(签章)
备注
肝
功
能
ＡＬT
HBSAg
乙肝二对半
胸部X线检查
心电图
体
检
结
果
及
建
议
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合得项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病５、慢性肾炎６、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其她
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
体检日期:年月日
医师签名:填表日期:年月日
检查报告粘贴单
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