中医治未病健康管理档案管理制度​.doc

中医治未病健康管理档案管理制度?

一、目的

为规范中医治未病健康管理档案的建立、使用、保管及维护，充分发挥档案在中医治未病服务中的作用，提高健康管理水平，保障患者健康信息的完整性、准确性和安全性，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医院内所有涉及中医治未病健康管理档案管理的部门、科室及工作人员，以及接受中医治未病健康管理服务的患者。

三、职责分工

1.医院信息管理部门

-负责制定档案信息化建设规划与技术标准，保障档案管理系统的正常运行与数据安全。

-对档案管理系统进行维护、升级，确保系统功能满足业务需求，并为档案管理工作提供技术支持。

2.中医治未病中心

-负责组织、协调、指导本中心及相关科室中医治未病健康管理档案的建立、收集、整理、录入、审核等工作。

-对档案内容的完整性、准确性进行检查和监督，及时发现并纠正存在的问题。

-负责组织对档案管理人员的业务培训，提高档案管理水平。

3.各临床科室

-负责本科室接受中医治未病健康管理患者档案的初步建立、信息收集及整理工作，并及时将档案资料传递至中医治未病中心。

-确保本科室记录的档案信息真实、准确、完整，按照规定填写各类表格和记录。

4.档案管理部门

-负责中医治未病健康管理档案的统一保管、存储，按照档案管理的相关规定进行分类、编号、上架等工作。

-负责档案的借阅、归还登记，严格执行档案借阅审批流程，确保档案的安全和完整。

-定期对档案进行清查、盘点，发现问题及时报告并处理。

四、档案建立

1.首次建档

-患者前来医院接受中医治未病健康管理服务时，相关科室工作人员应指导患者填写个人基本信息表，包括姓名、性别、年龄、联系方式、职业、家族病史、过敏史等。

-医生对患者进行中医体质辨识、健康评估，记录中医四诊信息（望、闻、问、切）、体质类型、健康状态评估结果等内容。

-根据评估结果，制定个性化的中医健康管理方案，包括中医养生指导（饮食、起居、情志、运动等方面）、中医干预措施（针灸、推拿、中药调理等）及随访计划等，并详细记录在档案中。

2.档案更新

-患者在后续接受中医治未病服务过程中，如健康状况发生变化、接受新的中医干预措施或调整健康管理方案，相关科室工作人员应及时更新档案信息。

-每次随访时，记录患者的健康状况、中医干预效果、遵医行为等情况，对健康管理方案进行评估和调整，并将相关信息准确录入档案。

五、档案内容要求

1.真实性：档案内容应真实反映患者的实际情况，严禁弄虚作假。所有记录必须由负责的医护人员亲自填写，签名并注明日期。

2.完整性：档案应涵盖患者个人基本信息、中医体质辨识、健康评估、健康管理方案、中医干预记录、随访记录等方面的内容，确保资料完整，无遗漏。

3.准确性：记录的信息应准确无误，中医术语使用规范，数据测量准确。对于模糊或不确定的信息，应及时核实后再行记录。

六、档案整理与录入

1.整理：各科室收集的档案资料应按照规定的格式和内容进行整理，确保资料齐全、顺序正确。整理完成后，定期移交至中医治未病中心。

2.录入：中医治未病中心安排专人负责将整理好的档案信息录入档案管理系统。录入人员应经过专业培训，熟悉系统操作流程，确保录入信息的准确性和及时性。在录入过程中，如发现档案资料存在问题，应及时与相关科室沟通核实。

七、档案审核

1.初审：档案录入完成后，由中医治未病中心指定的审核人员对录入信息进行初审。审核内容包括档案资料的完整性、信息录入的准确性、逻辑关系的合理性等。对于初审发现的问题，及时通知录入人员进行修改。

2.终审：初审通过的档案，提交至中医治未病中心负责人进行终审。终审重点审核健康评估结果、健康管理方案的合理性和准确性。终审通过后的档案方可正式归档。

八、档案存储与保管

1.纸质档案

-按照档案管理的相关规定，对纸质档案进行分类、编号，建立档案目录，便于查找和管理。

-将纸质档案存放在专门的档案库房，库房应保持干燥、通风、防火、防潮、防虫、防盗等条件，确保档案的安全保存。

-定期对纸质档案进行清查、盘点，发现档案损坏、丢失等情况，及时采取措施进行处理，并记录在案。

2.电子档案

-档案管理系统应具备数据备份功能，定期对电子档案数据进行备份，备份数据存储在安全的介质上，并异地保存，防止数据丢失。

-严格控制档案管理系统的访问权限，设置不同的用户角色和权限，确保只有经过授权的人员才能访问和操作档案数据。

-对档案管理系统进行安全防护，安装防火墙、杀毒软件等安全防护软件，防止网络攻击和数据泄露。

九、档案