手术室差错事故.pptxVIP

手术室的差错事故荣昌棠城医院麻醉科---刘强

病人差错异物遗留意外伤害术后感染

患者、体位错误手术室巡回护士接患者时未认真核对，导致接错患者，没有在手术单上注明手术部位在何侧，术前没有认真核对导致手术部位错误。巡回护士摆体位时,未能认真查对手术名称、手术部位，将左侧卧位摆成右侧卧位，错把健侧当成患侧进行手术。010201

案例1：脑科手术做错部位美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手术部位弄错。最近的一次是发生在2007年11月23日。一位82岁的老妇人因颅脑出血前来手术。一位神经外科医生在患者的大脑右侧开始手术，虽然本地CT扫描提示出血部位位于大脑左侧。操作者随后发现了错误，并关闭了最初的手术切入点，重新在患者头部左侧展开手术。患者术后情况良好。这件事与去年2月发生的错误类似，在那次事件中，另一名医生也是弄错了患者脑部手术的部位。去年8月份，一名86岁的老人也是在这家医院因手术部位错误导致术后3周死亡。医院罚款被15万美元且责令安装录像设备。

防止接错患者和开错手术部位（1）到病室接患者时,根据手术通知单核对患者的病室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规定手术时间。（2）麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、住院号、手术名称、手术部位等。对清醒病人应向患者本人询问手术部位并根据病人的X光片、CT或MR片确认部位。（3）手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确定病人姓名、手术部位,确认无误后方能进行手术。

案例2：手术台上患者输错血43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到交大一附院，做了检查后，12月7日住院治疗。2009年12月30日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。当日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型ab型血200cc。事发后，医院根据流程查对系统，初步调查出事故的原因是一名护士不按流程操作造成的。直接责任人被解职，对直接责任科室手术室、血库等负责人给予行政记过处分，病人的医疗费用由医院负责。

防止错用药物和输错血防止错用药物和输错血（1）使用任何注射药物，应先核对瓶签，并同另一人核对浓度，剂量和有效期限，核对无误后方可使用。瓶签脱落，字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以备核对，待手术完毕方可弃去。（2）手术台上应采用不同式样的容器盛局麻药液，以免与其他药液混淆。（3）执行口头医嘱用药，要重复一遍，确认无误方可执行，并做记录。（4）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对患者姓名、病区、住院号、血型、RH因子、采血时间。取血人每次只能取一名患者所需的血。

洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗失，未注明标本名称造成混乱，标本未及时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂。

防止标本错误术中取下的组织未经术者允许不得遗弃，放入病例袋中放于标本盘中，贴上病人的信息帖，写明标本的采取部位，术后手术医生填写好病理单后及时送检。

病人差错异物遗留意外伤害术后感染

器械敷料清点不清清点制度不规范器械准备不全

物品清点不清的因素人为因素：护理人员素质不够强，风险意识淡薄由于护理人员责任心不强，有章不循、技术水平不够，经验不足，对手术过程中可导致手术器械.纱条等遗留体内的风险缺乏正确的认识。管理不到位:清点制度不完善，执行力不强，清点的方法欠规范性统一性和全面性。护理记录不规范引起错记、漏记。器械物品的不安全因素：器械的不完整性，打包时未检查器械物品的完整性，在术中发现器械不完整，导致清点不清并影响手术的进程。参考《中华护理学会第十六届全国手术室护理学术交流会》

器械准备不全01用物与手术所需不符,手术器械性能不佳、陈旧，钳端夹持不紧，自动撑螺丝、螺帽松动、短缺，刀、剪、针不锐，原配装纱条数目与规定数不符、带子衔接不牢固等。器械护士传递前忽略或术中使用不慎，导致异物遗留在病人体腔内。02

清点制度不完善手术清点有误，记录不及时术前、关闭体腔前和体腔后，器械、敷料、缝针等清点不仔细、不及时。2手术野大出血急需用大量的纱布填塞止血;病人情况比较严重必须提前结束手术。纱布块或器械落入病人体腔深处被器官组织所掩蔽等,以上情况容易使器械、敷料、缝针等清点失误。术中临时添加物品未能及时记录在护理记录单上，手术台上掉下或混在敷料中器械纱条未能及时、妥善处理，影响了清点数目的准确性，增加了手术器械、纱条、缝针遗留体腔的几率。

案例1引流管遗留2006年3月15日，易顺发因患气管恶性肿瘤到结核病医院就诊，2006年4月19日结核病医院为其进行颈部切口气