呼吸系统常见疾病诊疗规范.docVIP

呼吸系统疾病诊疗标准 1.自发性气胸诊断与治疗张力性气胸救治 2.大咯血的诊断与治疗 3.呼吸道传染病诊断与鉴别诊断 4.肺炎的病原学检查及抗生素的合理应用 5.支气管肺癌呼 吸 衰 竭 6.支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病分级与标准化治疗 自发性气胸　 一、【概述】 自发性气胸是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况。肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸；继发于慢阻肺肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸。按病理生理变化又分为闭合性〔单纯性〕、开放性〔交通性〕和张力性〔高压性〕三类。 二、【诊断】 〔一〕病史及病症： 可有或无用力增加胸腔、腹腔压力等诱因，多突然发病，主要病症为呼吸困难、胸痛、刺激性干咳，张力性气胸者病症严重烦躁不安，呼吸衰竭，意识丧失甚至心脏骤停等严重表现。 〔二〕体征： 少量或局限性气胸多无阳性体征，但一般均有体征表现： 1．呼吸增快，发绀，多见于张力性气胸。假设有大汗、四肢厥冷、血压降低等表现，应警惕血气胸。 2．典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，呼 吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区可听到与跳一致的吡啪音〔Hamman征〕。 〔三〕辅助检查： 1．X线胸部检查：为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵气肿、胸腔积液等并发症。 2．胸部CT ：胸部CT片上能清楚显示胸腔积气的位置。 3．其他检查： 〔1〕血气分析，对肺压缩＞20%者可出现低氧血症。 〔2〕胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。 〔3〕胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺外表及胸膜病变情况。 〔4〕血液学检查：无并发症时无阳性发现。 三、【鉴别诊断】 应与急性心肌堵塞、急性肺栓塞、胸膜下肺大泡、支气管囊肿、隔疝等鉴别。 四、【治疗措施】 〔一〕对症治疗：应卧床休息，给予吸氧，镇痛、止咳，有感染时给予抗生素治疗。 〔二〕胸腔减压： 　1．闭合性气胸， 〔1〕肺压缩15%-20%者且病症轻微，可不抽气，卧床休息2-4周气体可自行吸收，需定期复查X线胸片，但对于存在COPD等肺部疾病的患者，即使肺压缩小于20%，假设呼吸困难，应抽气或进行胸腔闭视引流。 〔2〕肺压缩大于30%，建议行胸腔闭视引流。 2．开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。 3．张力性气胸，病情危急须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。 〔三〕手术治疗： 1．对内科积极治疗肺仍不能复张，那么需考虑手术治疗。 2．手术治疗分为三种： 〔1〕第一种，传统的开胸手术，创伤大，效果肯定，恢复慢。 〔2〕第二种，电视胸腔镜手术，创伤小，亦能到达结扎肺部瘘口的目的，恢复快。第三种，达芬奇机器人手术，此种术式为新近引进，操作准确，创伤小，但是费用较高。根治难治性气胸的一个很好的思路医学教育网搜集|整理：完全封闭胸膜腔；不然，就算手术也会有可能复发。源于上述思路：医生们都一直在寻找让脏层胸膜跟壁层胸膜完全〔至少大局部〕粘连的方法。目前普遍的做法：在肺脏即将全部复张时，在胸腔内注入自身血液40ml，或四环素20mg/kg；或者在术中摩擦壁层胸膜，导致术后壁层胸膜产生炎症反响，促使脏层与壁层胸膜粘连。现在应用较多的还有红霉素，高渗糖60岁以上的老年人还可以考虑应用滑石粉，一般通过胸腔镜吹入。 张力性气胸 张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶，假设未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有约100～200毫升盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑出，做成临时胸腔闭式引流。 病人如需转送，可在穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。目前已研制出特制胸腔引流套管针和胸腔闭式引流装置，封袋消毒，随时可用，且适于后送。 假设张力性气胸系胸壁上较小的穿透性伤口引起，应立即予以封闭、包扎及固定。病人经急救处理后，一般需送入医院进行检查和治疗。假设气胸仍未能消除,应在局麻下经锁骨中线第2或第3肋间隙插入口径0．5～1．0厘米的胶管作闭式引流，然后行X线检查。假设肺已充分复张，可于漏气停止后24～48小时拔除胸引管。假设肺不能充分复张，应追查原因。 疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂〔口服美兰观察胸引或口服碘油造影〕，应进行开胸探查手术。 纵隔气肿和皮下气肿一般不需处理，在胸腔排气解压后多可停止开展，以后自行吸收。极少数严重的纵隔气肿，尤其偶因胸膜腔粘连而不伴明显气胸者，可在胸骨上窝做2～3厘米长的横切口，逐层切开皮肤、颈浅筋膜和颈阔肌，钝性别离颈部肌肉，直至气管前筋膜，切口内以纱布条作引流，气体即可从