支气管哮喘的诊断和规范治疗.doc

北京大学人民医院

写在课前的话

支气管哮喘是由多种细胞〔如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等〕和细胞组分〔cellularelements〕参与的气道慢性炎症性疾病。其发病机制尚未完全说明，患者个体变应性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。本课程将对支气管哮喘的定义、诱因及可能的发病机制进行相关介绍。

一、定义

支气管哮喘是由多种细胞，包括气道炎症细胞〔如嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞〕和结构细胞〔如平滑肌细胞、气道上皮细胞等〕和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反响性。

通常出现广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和〔或〕清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

二、诱因

动物性诱因包括室尘螨〔成虫、分泌物、尸体〕；猫、狗、鸟等的皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品；蟑螂；蚕丝等。植物性诱因包括风媒花粉。此外，家庭内的真菌也可称为诱发哮喘的致敏源。

化学物质也可诱发支气管哮喘，例如香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟；二氧化硫、氨气；涂料、汽油、油漆；灭虫药气雾〔DDV〕、蚊香、来苏水；化装品〔香水、发胶、爽身粉〕等。

冷空气也是诱发支气管哮喘的因素之一，尤其是气候骤然变化。

可诱发支气管哮喘的疾病包括：病毒性上呼吸道感染〔如感冒〕、过敏性鼻炎、胃食管反流、月经期、月经期前、妊娠、极度的精神波动〔大哭、大笑〕、心理因素〔不良心理精神刺激〕、剧烈运动〔打球、跑步〕、过度通气等。

药物性诱因包括阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂〔APC、克感敏、速效感冒胶囊〕；消炎痛、布洛芬、芬必得；心得安、氨酰心安、倍他乐克、博苏

食物性诱因包括鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶；腰果、芝麻、桃子；食品添加剂如酒石黄、亚硝酸盐等。

支气管哮喘的诱因多种多样，你认为引起的根源是什么，结合本文谈谈你对预防支气管哮喘的意见。

三、病理表现

〔一〕早期病理表现

支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多；气道内炎症细胞浸润；气道平滑肌痉挛等。

早期病理表现不正确的选项是

A.支气管黏膜肿胀、充血

B.分泌物减少

C.气道内炎症细胞浸润

D.气道平滑肌痉挛等

正确答案：B

解析：早期病理表现为支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多，应选项B错误。

〔二〕后期病理表现

气道重塑；基底膜增厚；支气管平滑肌增生；血管增生。

上图为支气管镜下气道表现，左图为支气管哮喘患者镜下表现，可见气道严重充血水肿，管腔明显狭窄。右图为正常人镜下表现。

图为病理切片，左图为支气管哮喘患者黏膜病理切片，可见上皮破坏，基底膜明显增厚，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞浸润。右图为正常人黏膜切片。

〔三〕病理生理机制

气道慢性炎症；气道高反响性；气流受限的可逆性；气道重构。

四、支气管哮喘机制的说法

〔一〕气道炎症学说

1．炎症相关细胞

参与气道炎症反响的细胞有单核-巨噬细胞、树突状细胞〔APC〕；Th1、Th2及调节T淋巴细胞；嗜酸粒细胞、嗜碱细胞、肥大细胞；气道上皮细胞、气道平滑肌细胞。

2．炎症介质

参与气道炎症反响的炎症介质有组织胺，前列腺素〔PG〕，血小板活化因子〔PAF〕，白三烯LT〔LTC4、LTD4、LTE4〕，缓激肽，腺苷，趋化因子。

3．细胞因子

参与气道炎症反响的细胞因子有白介素〔IL4、IL5、IL13等〕，粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子〔GM-CSF〕，干扰素〔IFN-γ〕，细胞间粘附分子〔ICAM-1〕，内皮素〔ET〕，肿瘤坏死因子〔TNF-α〕。

上图显示的是气道炎症学说对于支气管哮喘发生过程的解释

支气管哮喘的本质〔〕

A.气道炎症

B.气道高反响性

C.神经内分泌反响

D.变态反响

正确答案：A

解析：气道炎症是支气管哮喘的本质。

〔二〕变态反响学说

外源性变应原进入病人体内，产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱粒细胞外表的IgE的受体上。变应原再次进入体内并与IgE抗体结合后，使肥大细胞脱颗粒，释放出组胺，白三烯〔LTs〕，血小板活化因子〔PAF〕，嗜酸粒细胞趋化因子〔ECF〕等。

释放的炎性介质导致气管平滑肌痉挛，微血管渗漏，黏膜水肿，分泌增多，导致支气管腔狭窄，可引发速发相哮喘反响。

〔三〕神经—受体失衡学说

图为神经受体失衡学说的示意图，支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽、一氧化氮、及收缩支气管平滑肌的介质如P物质，神经激肽，两者平衡失调，那么引起支气管平滑肌痉挛。

支气管哮喘的发病机制现今流行3种学说，你更倾向于哪种，谈谈你的认识。

目前，关于哮喘发病机制方面的研究很多，取得了很大进展但有些