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病案管理岗前培训PPT课件

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目录

CATALOGUE

01

病案管理概述

02

病案管理制度体系

03

病案操作实务流程

04

病案质量控制方法

05

信息化管理工具应用

06

职业素养与能力提升

01

病案管理概述

病案基本概念与功能

病案基本概念与功能

病案定义

病案功能

病案类型

病案信息

病案是医疗机构用于记录患者疾病诊断、治疗、护理、康复等医疗活动全过程的文件。

包括住院病案、门诊病案、急诊病案等。

病案是医疗质量的直接反映，具有医疗、教学、科研、法律、统计等多种功能。

病案信息包括患者基本信息、病史、诊断、治疗、护理、检查、检验等内容。

病案管理工作重要性

提升医疗质量

病案管理能够确保医疗信息的完整性和准确性，从而提升医疗质量。

助力医学研究与教学

病案是医学研究与教学的重要资源，病案管理有助于促进医学发展。

保障患者权益

病案是患者就医的重要凭证，病案管理有助于保障患者合法权益。

促进医院管理

病案管理能够提高医院管理效率，为医院决策提供支持。

《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等。

《病案管理质量控制指标》、《电子病历基本规范（试行）》等。

医疗机构应当加强病案管理，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病案管理应遵循行业标准和规范，确保病案信息的准确性、完整性和安全性。

相关法规与行业标准

法规

行业标准

法规要求

行业标准要求

02

病案管理制度体系

病案分类与编码标准

01

病案分类

根据病案的不同属性和特点，将病案分为不同的类型，如住院病案、门诊病案、专病病案等。

02

编码标准

采用国际通用的疾病分类编码和手术操作编码，确保病案信息的准确性和可比性。

归档流程及时效要求

归档流程

明确病案归档的具体流程，包括病案收集、整理、审核、编码、归档等环节。

01

时效要求

规定不同类型病案的归档时间，确保病案及时归档，便于后续查找和利用。

02

制定病案保存的环境和措施，如病案室的温湿度、防虫、防火等，确保病案的安全和完整。

保存规范

病案保存与销毁规范

明确病案销毁的程序和标准，对无需永久保存的病案进行安全销毁，避免病案泄露和滥用。

销毁规范

03

病案操作实务流程

病案收集与整理流程

病案收集

确保病案的全面性、准确性和及时性，包括患者基本信息、病史、诊断、治疗、护理、检查、检验、影像等方面的资料。

病案整理

信息录入

对收集到的病案进行分类、归档、装订等处理，确保病案的完整性和可读性，方便后续使用。

将病案中的关键信息录入电子病历系统，提高病案管理的效率和准确性。

1

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根据国际疾病分类标准，对患者所患疾病进行准确编码，便于统计分析、医疗管理和科研教学。

疾病编码

疾病编码与质控要点

质控要点

确保病案首页的完整性、准确性和规范性，包括患者基本信息、主要诊断、主要治疗、手术操作等关键信息。

质控方法

采用自动化质控和人工质控相结合的方式，对病案进行质量检查和控制，确保病案质量。

病案借阅与追踪管理

病案借阅与追踪管理

借阅流程

借阅追踪

借阅审批

电子病历

制定病案借阅制度，明确借阅权限和流程，确保病案的安全性和必威体育官网网址性。

对借阅申请进行审批，根据借阅目的和权限，决定是否批准借阅。

对借阅病案进行追踪管理，确保病案及时归还，防止病案丢失和损坏。

利用电子病历系统，实现病案的电子化借阅和追踪，提高借阅效率和病案管理水平。

04

病案质量控制方法

完整性检查标准

病案首页

诊断、手术操作、治疗、检查、药品、护理等信息是否完整。

01

病程记录

住院志、首次病程、日常病程、术前讨论、术后首次病程等是否齐全。

02

医嘱单

长期、临时医嘱是否及时、准确、完整。

03

知情同意书

手术、特殊检查、特殊治疗等知情同意书是否签署。

04

常见缺陷案例分析

如患者基本信息、诊断、手术记录等缺失。

漏填关键信息

如医师书写不规范、记录时间不准确等。

记录不规范

如医嘱开具与执行情况不一致，未记录原因。

医嘱执行不当

如未签署、签署非患者或非法定代理人等。

知情同意书问题

整改措施与反馈机制

定期组织病案质量培训，提高医务人员病案书写水平。

加强培训

定期自查

奖惩制度

信息化支持

各科室定期自查病案质量，发现问题及时整改。

建立病案质量奖惩制度，对优秀病案给予表彰，对问题病案进行处罚。

利用信息化手段，提高病案书写、审核、质控等环节的效率和准确性。

05

信息化管理工具应用

电子病案系统操作规范

熟练掌握电子病案系统

包括病案首页、入院记录、首次病程记录、手术记录、出院小结等各模块的录入、修改和查询操作。

准确录入病案信息

合理使用电子病案系统功能

确保病案信息的准确性、完整性和规范性，特别注意患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断等关键