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中医确有专长腰痛病回顾病历范文

患者姓名：张某性别：男年龄：45岁职业：货车司机就诊日期：[具体年份]年[具体月份]月[具体日期]

一、患者主诉

反复腰痛5年，加重1周。

二、现病史

患者于5年前因长期从事货车驾驶工作，久坐且腰部缺乏活动，逐渐出现腰部疼痛，疼痛性质为酸痛，以双侧腰肌处明显，劳累后加重，休息后缓解。曾于当地诊所就诊，诊断为“腰肌劳损”，给予外用膏药（具体药物不详）贴敷，症状稍有缓解，但仍时有发作。近1周来，因连续长途驾驶，腰痛症状明显加重，疼痛程度较前剧烈，呈刺痛感，活动受限，尤其在弯腰、转身时疼痛加剧，自行服用止痛药物（布洛芬），效果欠佳，遂来我院就诊。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

四、个人史

患者长期从事货车驾驶工作，工作环境较为单一，久坐时间长，每日驾驶时间约8-10小时。有吸烟史20年，平均每日吸烟15支，偶有饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮啤酒2-3瓶。生活作息不规律，饮食上偏爱辛辣、油腻食物。

五、家族史

家族中无类似腰痛病史，无遗传倾向疾病史。

六、体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

2.脊柱检查

-脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯及后凸畸形。腰部肌肉紧张，双侧竖脊肌压痛明显，以L3-L5棘突旁为著，叩击痛（+）。直腿抬高试验双侧均为阴性，加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性。双下肢肌力、肌张力正常，感觉无减退，腱反射正常引出，病理反射未引出。

3.其他检查

-腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。心肺听诊未闻及明显异常。

七、辅助检查

1.腰椎X线正侧位片

-腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体边缘可见轻度骨质增生，椎间隙未见明显变窄。

2.腰椎CT平扫

-L4-L5、L5-S1椎间盘轻度膨出，硬膜囊未见明显受压，双侧神经根未见受压征象。

八、中医诊断与辨证分析

1.诊断

-病名：腰痛

-证型：气滞血瘀证

2.辨证分析

-患者长期从事货车驾驶工作，久坐伤肉，腰部气血运行不畅，加之近1周劳累过度，导致腰部气血瘀滞，不通则痛，故出现腰部刺痛。疼痛部位固定，活动受限，为瘀血阻滞之象。舌质紫暗，有瘀斑，脉弦涩，均为气滞血瘀之征。

九、西医诊断

1.腰肌劳损

2.腰椎间盘轻度膨出

十、治疗过程

（一）初期治疗（第1-2周）

1.中药内服

-治则：活血化瘀，理气止痛。

-方剂：身痛逐瘀汤加减。

-药物组成：秦艽10g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，甘草6g，没药10g，羌活10g，五灵脂10g（包煎），当归15g，香附10g，牛膝15g，地龙10g。

-用法：每日1剂，水煎分2次服，早晚各1次。

2.针灸治疗

-选穴：肾俞、大肠俞、委中、阿是穴、膈俞、血海。

-操作：患者取俯卧位，常规消毒后，选用0.30mm×40mm毫针，肾俞、大肠俞直刺1.5-2寸，使局部有酸胀感并向臀部或下肢放射；委中直刺1-1.5寸，以有麻电感向足部放射为佳；阿是穴采用围刺法，在痛点周围进针3-4针，针尖朝向痛点；膈俞、血海直刺1-1.2寸。得气后行提插捻转补泻法，留针30分钟，期间行针2-3次。每日1次，每周治疗5次。

3.推拿治疗

-患者俯卧位，先以滚法、揉法、按法等手法在腰部肌肉及竖脊肌处施术，放松肌肉约10分钟。然后点按肾俞、大肠俞、委中、环跳等穴位，每穴点按1-2分钟，以有酸胀感为度。接着采用腰部斜扳法，纠正腰椎小关节紊乱，调整腰椎关节位置。最后以擦法擦热腰部两侧肌肉，以透热为度。每周治疗3次。

4.物理治疗

-采用红外线照射腰部，每次30分钟，每日1次，以促进腰部血液循环，缓解疼痛。

（二）中期治疗（第3-4周）

1.中药内服

-随着疼痛症状有所缓解，在原方基础上适当调整药物剂量和配伍。去羌活，加桑寄生15g、杜仲15g，以增强补肝肾、强筋骨的作用。

-药物组成：秦艽10g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，甘草6g，没药10g，五灵脂10g（包煎），当归15g，香附10g，牛膝15g，