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中医确有专长腰痛病回顾病历范文

患者姓名:张某性别:男年龄:45岁职业:货车司机就诊日期:[具体年份]年[具体月份]月[具体日期]

一、患者主诉

反复腰痛5年,加重1周。

二、现病史

患者于5年前因长期从事货车驾驶工作,久坐且腰部缺乏活动,逐渐出现腰部疼痛,疼痛性质为酸痛,以双侧腰肌处明显,劳累后加重,休息后缓解。曾于当地诊所就诊,诊断为“腰肌劳损”,给予外用膏药(具体药物不详)贴敷,症状稍有缓解,但仍时有发作。近1周来,因连续长途驾驶,腰痛症状明显加重,疼痛程度较前剧烈,呈刺痛感,活动受限,尤其在弯腰、转身时疼痛加剧,自行服用止痛药物(布洛芬),效果欠佳,遂来我院就诊。

三、既往史

既往体健,否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤史,无输血史,预防接种史随当地进行。

四、个人史

患者长期从事货车驾驶工作,工作环境较为单一,久坐时间长,每日驾驶时间约8-10小时。有吸烟史20年,平均每日吸烟15支,偶有饮酒,每周饮酒1-2次,每次饮啤酒2-3瓶。生活作息不规律,饮食上偏爱辛辣、油腻食物。

五、家族史

家族中无类似腰痛病史,无遗传倾向疾病史。

六、体格检查

1.一般情况

-体温:36.5℃,脉搏:78次/分,呼吸:18次/分,血压:120/80mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作。

2.脊柱检查

-脊柱生理弯曲存在,无明显侧弯及后凸畸形。腰部肌肉紧张,双侧竖脊肌压痛明显,以L3-L5棘突旁为著,叩击痛(+)。直腿抬高试验双侧均为阴性,加强试验阴性,股神经牵拉试验阴性。双下肢肌力、肌张力正常,感觉无减退,腱反射正常引出,病理反射未引出。

3.其他检查

-腹部平坦,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。心肺听诊未闻及明显异常。

七、辅助检查

1.腰椎X线正侧位片

-腰椎生理曲度变直,L3-L5椎体边缘可见轻度骨质增生,椎间隙未见明显变窄。

2.腰椎CT平扫

-L4-L5、L5-S1椎间盘轻度膨出,硬膜囊未见明显受压,双侧神经根未见受压征象。

八、中医诊断与辨证分析

1.诊断

-病名:腰痛

-证型:气滞血瘀证

2.辨证分析

-患者长期从事货车驾驶工作,久坐伤肉,腰部气血运行不畅,加之近1周劳累过度,导致腰部气血瘀滞,不通则痛,故出现腰部刺痛。疼痛部位固定,活动受限,为瘀血阻滞之象。舌质紫暗,有瘀斑,脉弦涩,均为气滞血瘀之征。

九、西医诊断

1.腰肌劳损

2.腰椎间盘轻度膨出

十、治疗过程

(一)初期治疗(第1-2周)

1.中药内服

-治则:活血化瘀,理气止痛。

-方剂:身痛逐瘀汤加减。

-药物组成:秦艽10g,川芎12g,桃仁10g,红花10g,甘草6g,没药10g,羌活10g,五灵脂10g(包煎),当归15g,香附10g,牛膝15g,地龙10g。

-用法:每日1剂,水煎分2次服,早晚各1次。

2.针灸治疗

-选穴:肾俞、大肠俞、委中、阿是穴、膈俞、血海。

-操作:患者取俯卧位,常规消毒后,选用0.30mm×40mm毫针,肾俞、大肠俞直刺1.5-2寸,使局部有酸胀感并向臀部或下肢放射;委中直刺1-1.5寸,以有麻电感向足部放射为佳;阿是穴采用围刺法,在痛点周围进针3-4针,针尖朝向痛点;膈俞、血海直刺1-1.2寸。得气后行提插捻转补泻法,留针30分钟,期间行针2-3次。每日1次,每周治疗5次。

3.推拿治疗

-患者俯卧位,先以滚法、揉法、按法等手法在腰部肌肉及竖脊肌处施术,放松肌肉约10分钟。然后点按肾俞、大肠俞、委中、环跳等穴位,每穴点按1-2分钟,以有酸胀感为度。接着采用腰部斜扳法,纠正腰椎小关节紊乱,调整腰椎关节位置。最后以擦法擦热腰部两侧肌肉,以透热为度。每周治疗3次。

4.物理治疗

-采用红外线照射腰部,每次30分钟,每日1次,以促进腰部血液循环,缓解疼痛。

(二)中期治疗(第3-4周)

1.中药内服

-随着疼痛症状有所缓解,在原方基础上适当调整药物剂量和配伍。去羌活,加桑寄生15g、杜仲15g,以增强补肝肾、强筋骨的作用。

-药物组成:秦艽10g,川芎12g,桃仁10g,红花10g,甘草6g,没药10g,五灵脂10g(包煎),当归15g,香附10g,牛膝15g,

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