重症病人护理记录单书写范文.docxVIP

重症病人护理记录单书写范文

日期：[具体年/月/日]时间：08:00

患者[姓名]，男，[年龄]岁，因“突发剧烈胸痛2小时”急诊入院。平车推入病房，神志清楚，面色苍白，大汗淋漓，表情痛苦。家属代诉患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药。

体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）150U/L，肌钙蛋白I（cTnI）2.5ng/ml。心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV。

诊断：急性广泛前壁心肌梗死。

护理措施：

1.立即安置患者于重症监护室，绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视。

2.持续心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察生命体征及心电图变化。

3.给予鼻导管吸氧，氧流量4L/min，以改善心肌缺氧。

4.迅速建立两条静脉通道，一条用于静脉滴注硝酸甘油以扩张冠状动脉，另一条用于补液及遵医嘱用药。硝酸甘油初始剂量为5μg/min，根据血压及症状调整滴速。

5.遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射以镇痛，观察患者疼痛缓解情况及有无呼吸抑制等不良反应。

6.抽血急查血常规、凝血功能、肝肾功能等相关检查，为后续治疗提供依据。

7.向患者及家属解释病情及治疗护理措施，取得他们的配合，减轻其焦虑情绪。

日期：[具体年/月/日]时间：09:00

患者疼痛较前稍有缓解，但仍感胸闷不适。心电监护示：窦性心律，心率105次/分，血压150/85mmHg，血氧饱和度96%。复查心电图，ST段较前无明显变化。

护理措施：

1.继续密切观察患者疼痛的性质、部位、程度及持续时间，及时报告医生。

2.调整硝酸甘油滴速至10μg/min，观察血压变化，维持收缩压在130-150mmHg之间。

3.协助患者取舒适体位，可抬高床头15°-30°，以减轻心脏负担。

4.记录24小时出入量，准确评估患者的液体平衡情况。

日期：[具体年/月/日]时间：10:00

患者诉恶心、呕吐1次，为胃内容物，量约200ml。考虑为心肌梗死引起的胃肠道反应。

护理措施：

1.协助患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸，及时清理口腔呕吐物，保持口腔清洁。

2.遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射以止吐。

3.暂停进食，待呕吐缓解后给予少量温开水，观察有无再次呕吐。

4.安抚患者情绪，告知其恶心、呕吐为疾病常见症状，不必过分紧张。

日期：[具体年/月/日]时间：12:00

患者未再呕吐，诉胸闷症状较前减轻。心电监护示：心率98次/分，血压140/80mmHg，血氧饱和度97%。

护理措施：

1.给予患者少量清淡易消化的流质饮食，如米汤，避免过饱，遵循少食多餐原则。

2.观察患者进食后有无不适反应，如腹痛、腹胀等。

3.协助患者在床上进行四肢的被动活动，促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。

4.检查静脉穿刺部位有无红肿、渗血等情况，保持静脉通道通畅。

日期：[具体年/月/日]时间：14:00

患者突然出现烦躁不安，面色苍白，大汗淋漓。心电监护示：心率130次/分，血压80/50mmHg，心电图提示室性心动过速。

护理措施：

1.立即通知医生，同时给予患者去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

2.遵医嘱给予利多卡因50mg静脉注射，随后以2mg/min的速度静脉滴注维持。

3.快速补充血容量，遵医嘱给予生理盐水500ml快速静脉滴注。

4.准备除颤仪，随时做好电除颤的准备。

5.持续监测生命体征及心电图变化，观察室性心动过速是否纠正及血压、心率的恢复情况。

日期：[具体年/月/日]时间：15:00

经过上述处理，患者室性心动过速转为窦性心律，心率100次/分，血压90/60mmHg。患者仍感乏力、头晕。

护理措施：

1.继续密切观察生命体征及心电图变化，每15-30分钟记录一次。

2.调整补液速度，维持血压稳定，将生理盐水改为5%葡萄糖注射液500ml加多巴胺40mg静脉滴注，根据血压调整多巴胺滴速。

3.安慰患者，告知其病情已得到控制，避免情绪激动。

4.做好皮肤护理，及时擦干患者身上的汗液，保持皮肤清洁干燥。

日期：[具体年/月/日]时间：18:00

患者病情相对稳定，神志清楚，诉稍有胸闷。心电监护示：心率90次/分，血压100/70mm