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重型地贫病历点评范文

一、病历概述

患者，男，10岁，因“面色苍白、乏力8年，加重伴发热3天”入院。患者自2岁起无明显诱因出现面色苍白、乏力，活动后加重，在当地医院诊断为“贫血”，未正规诊治。近3天来，上述症状加重，伴发热，体温最高达38.5℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，为进一步诊治收入院。

二、病历书写质量优点

（一）一般项目与主诉

一般项目填写完整，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者等信息，为后续诊疗信息的溯源提供了基础。主诉简洁明了，准确概括了患者主要症状“面色苍白、乏力”的持续时间以及近期加重伴发热的情况，能让读者快速了解患者就医的主要原因，符合主诉书写要求“突出主要症状、部位和时间”。

（二）现病史

1.起病情况与患病时间描述清晰：详细说明了患者自2岁起出现面色苍白、乏力症状，起病隐匿，时间跨度明确，为判断疾病的慢性进程提供了依据。

2.主要症状特点描述细致：对面色苍白、乏力症状进行了进一步阐述，指出活动后加重，这有助于推测疾病与活动耐力的关系，可能提示血液系统疾病导致的氧输送不足。

3.病情发展与演变记录合理：记录了患者在8年病程中未正规诊治，以及近3天症状加重伴发热的情况，清晰展示了病情的动态变化，使医生能够了解疾病的发展过程，判断近期加重的可能原因。

4.诊疗经过记录完整：提及了当地医院曾诊断为“贫血”，但未正规诊治，这为后续本院的诊断和治疗提供了重要的参考信息，避免了重复检查和误诊。

5.伴随症状描述全面：明确指出无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等伴随症状，有助于排除其他系统疾病，缩小诊断范围。

（三）既往史、个人史、家族史

1.既往史：详细询问并记录了患者既往无其他重大疾病史，预防接种史按计划进行，为评估患者整体健康状况和排除其他潜在疾病影响提供了依据。

2.个人史：记录了患者的出生情况（足月顺产，出生体重正常）、喂养史（母乳喂养至1岁，添加辅食正常），这些信息对于判断患者生长发育过程中可能存在的营养因素对贫血的影响具有重要意义。

3.家族史：询问得知患者父母非近亲结婚，家族中无类似贫血患者，虽然目前不能完全排除遗传因素，但一定程度上缩小了遗传性疾病的排查范围。

（四）体格检查

1.全面系统：体格检查项目齐全，涵盖了生命体征（体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg）、一般情况（发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳）、皮肤黏膜（面色苍白，睑结膜、口唇、甲床苍白）、浅表淋巴结（未触及肿大）、头部器官（无异常）、颈部（气管居中，甲状腺无肿大）、胸部（胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音）、腹部（腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质软，脾肋下5cm，质中）、脊柱四肢（无畸形，活动自如）、神经系统（生理反射存在，病理反射未引出）等各个方面，为疾病的诊断提供了全面的客观依据。

2.重点突出：针对贫血相关体征进行了详细描述，如面色苍白、睑结膜、口唇、甲床苍白，以及肝脾肿大的情况，这些体征与患者的主要症状和可能的疾病诊断密切相关。

（五）辅助检查

1.项目合理：入院后完善了相关检查，包括血常规（血红蛋白45g/L，红细胞计数1.8×1012/L，白细胞计数8.5×10?/L，血小板计数200×10?/L，红细胞平均体积60fl，红细胞平均血红蛋白含量20pg，红细胞平均血红蛋白浓度300g/L）、铁代谢（血清铁5μmol/L，铁蛋白10μg/L，总铁结合力70μmol/L）、血红蛋白电泳（HbF30%，HbA?5%）、地中海贫血基因检测（确诊为重型β-地中海贫血）等，检查项目选择合理，能够围绕贫血的病因进行全面排查，明确诊断。

2.结果记录准确：各项检查结果记录准确、详细，为后续的诊断和治疗提供了可靠的数据支持。

（六）诊断与鉴别诊断

1.诊断明确：根据患者的临床表现（面色苍白、乏力、肝脾肿大）、辅助检查结果（血红蛋白降低、红细胞形态异常、血红蛋白电泳异常、地中海贫血基因检测阳性），明确诊断为重型β-地中海贫血。诊断依据充分，符合疾病的诊断标准。

2.鉴别诊断合理：在病历中对其他可能导致贫血的疾病进行了鉴别诊断，如缺铁性贫血（患者虽有血清铁降低，但铁蛋白降低不明显，且血红蛋白电泳异常，不支持缺铁性贫血诊断）、巨幼细胞贫血（患者无叶酸、维生素B??缺乏的相关表现，且红细胞平均体积降低，可排除巨幼细胞贫血）等，鉴别诊断思路清晰，有助于排除其他疾病，进一步明确诊断。

（七）诊疗计划

1.针对性强：诊疗计划针对重型β-地中海贫血制定，包括