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胃食管反流病;重点难点;1.胃食管返流病(GERD)又称胃食管气道反流综合征,我国胃食管反流病患病率在10%以上,在欧美可达20%以上。多见于中老年人群。
2.GERD的临床表现极具异质性,从轻度症状到更复杂的疾病表现,其疾病谱系相当广泛。从临床表现上可有典型症状和不典型症状(包括食管外症状)。
3.胃食管反流病的治疗包括:生活心理调理、药物治疗、胃镜下治疗和手术治疗。
;胃食管反流病的定义;胃食管反流病的表现非常丰富多样;1.食管裂孔疝破坏了抗反流解剖结构;;食管裂孔疝是造成慢性胃食管反流的主要解剖学改变;GERD术前评估;钡餐造影;普通胃镜下食管炎和食管裂孔疝的表现。正常食管黏膜(A1),食管炎LA-A~LA-D(A2~A5)。正常贲门形态的胃镜下正面和反转胃镜所见(B1C1);短段裂孔疝,胃食管交界上移0.5cm~2cm(B2C2);长段食管裂孔疝,胃食管交界上移≥2cm(B3C3);食管旁疝,仅胃镜疝入胸腔(B4C4);混合疝,可见食管及胃底均疝入胸腔(B5C5)。;高分辨率食管测压
;24h食管pH-阻抗监测;胃食管反流病的治疗选择;(1)内科治疗失败:症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症状(或并发症,如重度食管炎、食管狭窄和Barrett食管等)或存在药物副作用;
(2)药物治疗有效但患者要求进一步积极治疗:包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的;
(3)存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝;
(4)有明显食管外症状:包括哮喘、喉痉挛、咳嗽、鼻咽喉症状、和误吸等。;胃底折叠的术式;胃底折叠手术的常用术式;腹腔镜食管裂孔修补术加Nissen、Toupet或Dor胃底折叠术:全麻仰卧位,建立气腹(12mmHg),分别于脐缘、剑突下1cm、左右锁骨中线与肋缘交界下2cm以及左腋前线平脐水平放置相应的套管。取头高足低位,牵开肝脏左叶,暴露肝胃韧带。超声刀分离肝胃韧带、脾胃韧带及膈食管韧带,使游离的胃底达到无张力状态,充分游离食管下段使腹段食管≥3cm。在操作过程中保护前后迷走神经、胸膜、心包及大血管等重要组织。在游离的腹段食管后方,用2-0或3-0不可吸收线间断缝合,缩小食管裂孔至2~3cm。如食管裂孔裂孔≥5cm、膈肌脚明显薄弱或缝合后张力过大,则采用可吸收或不可吸收补片修补加强两侧膈肌脚,用钉枪固定补片。将胃底自食管后方包绕下括约肌270°,将折叠的胃底分别缝合固定于对应的两侧食管壁,每侧缝合3针,形成Toupet的胃底折叠。或者牵拉胃底从食管后方包绕下括约肌360°,间断缝合3针固定折叠瓣于食管前方,形成Nissen胃底折叠。最后,2-0或3-0不可吸收线间断缝合2针,固定折叠瓣于食管后方膈肌脚。若为Dor胃底折叠术,则无需分离脾胃韧带,将胃底自食管前方包绕下括约肌180°,2-0或3-0不可吸收线间断缝合,将折叠瓣缝合固定于左侧膈肌脚、右侧膈肌脚和食管壁约6到7针。
;GERD发病率高,并且有明显上升的趋势。
GERD症状谱系相当复杂,可有典型症状和不典型症状(包括食管外症状),需要避免漏诊和误诊。
食管裂孔疝是造成慢性胃食管反流的主要解剖学改变。
多数GERD患者和获得满意的疗效,而部分患者需要手术治疗才能最大获益。
腹腔镜下食管裂孔修补术加胃底折叠术是GERD手术治疗的标准术式。
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