外科学第二十七章 食管疾病 腹腔镜胃底折叠术技术要领.pptVIP

关键步骤离断肝胃韧带分离双侧膈肌脚分离膈食管膜保留迷走神经前后支离断胃短血管以保证胃底折叠无张力去除多余疝囊经食管裂孔游离食管使腹腔段食管长度达到3cm膈肌脚在食管后以不可吸收缝线缝合，最后保留食管裂孔直径在2cm左右胃底折叠的长度为1.5-2cm，宽松包裹食管折叠瓣与膈肌脚充分固定体位腹壁Troca放置位置特殊病人特殊体位几种特殊类型的裂孔疝修补术伴有短食管的巨大食管裂孔疝手术开胸术后复发的食管裂孔疝再次手术开腹或腹腔镜术后复发的食管裂孔疝再次手术胃大部切除术后食管裂孔疝手术袖状胃切除术后反流的抗反流手术一巨大食管裂孔疝伴短食管，经充分分离后腹段食管长度达3cm，顺利完成Nissen胃底折叠一例因胃底近贲门平滑肌瘤开腹行胃底部分切除病人术后反流，行腹腔镜食管裂孔修补+Nissen-Rossetti胃底折叠术一病人袖状胃切除术后严重反流，药物治疗不佳，腹腔镜下食管裂孔修补加Belsey胃袖状折叠术后症状明显缓解Belsey(MarkIV)fundoplicationinthemanagementofhiatalherniaandgastroesophagealrefluxdiseaseaftersleevegastrectomy:acasereport.SurgeryforObesityandRelatedDiseasesA：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连B：沿组织间隙游离疝入纵膈的食管右侧和后方折叠瓣，可见食管裂孔明显增大C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣E：重新缝合增大的膈裂孔F：重新完成胃底折叠（Nissen）食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝在外院行裂孔疝修补后1年半复发二次手术再次行裂孔疝修补及胃底折叠火箭军总医院各种并发症统计

（2500例，8年随访）死亡率0转开腹率2（0.08%）前50例术中并发症脾损伤出血（＞100ml）食管穿孔胃穿孔气胸18（0.72%），脾切除1例1（0.04%），术后延迟发现，再次手术5（0.20%），均于术中发现15（0.60%），减少气腹压力术后并发症轻度吞咽不畅（不用干预）重度吞咽困难（需要干预）胃胀腹泻1150（46.0%）28（1.12%），2例再次手术150(6.0%)，2例严重腹胀67(2.7%)二次手术率19（0.76%）术中并发症出血：①肝脏拉钩损伤②胃短血管出血③脾蒂出血④腹主动脉出血⑤脾包膜撕裂出血食管或胃穿孔：解剖层次不清是引起食管损伤的主要原因，特别是后壁；分离胃底时太靠近胃壁易至胃穿孔迷走神经损伤：分离食管时注意暴露左右迷走神经皮下气肿：多见于颈部，来源于纵隔气胸：告知麻醉师，减少气腹压力至8~10mmHg，必要时正压通气，一般不需要胸腔闭式引流术后常见问题疝复发吞咽困难胃肠功能问题早期疝的发生术后三个月内复发的疝称早期疝复发原因：分离膈食管膜人为造成食管裂孔间隙术后早期食管裂孔尚未粘连愈合折叠瓣没有充分地跟膈肌脚缝合固定术后呕吐、咳嗽、用力大便等腹压突然增大的情况下容易导致疝的发生如何预防早期疝缝合缩小膈裂孔至适当大小（直径小于2.0cm），过于宽松易至疝形成折叠瓣与膈肌缝合固定2-3针，形成向下张力，防止折叠瓣向上移位或疝入应用补片加强修补裂孔术后预防性应用止吐剂、化痰镇咳、避免用力大便，1个月内避免负重工作术后吞咽困难大部分病人术后均有轻微的吞咽困难，多是折叠部位水肿、粘连机化等引起，最常见的时间在一周左右，一般在半月至一个半月内消失术后即刻出现的吞咽困难伴吞咽疼痛提示预后不好，多是因为裂孔缝合过紧或折叠瓣缝合太紧，往往需要胃镜或探条进行扩张，极少数病人需要再次腹腔镜手术解除狭窄如何减少术后吞咽困难充分地游离胃底短松折叠，折叠长度不要超过2cm，多数情况下2至3针即可(1.5cm)，折叠后用操作钳能很轻松地伸入折叠瓣内食管裂孔缝合过紧是术后吞咽困难主要原因，瘦长病人食管往往也偏细，特别注意不能太紧，膈裂孔分离要细心，避免术后形成粘连索带压迫食管折叠部位要跟下食管括约肌在同一个平面术中食管内放置特大号探条（56G）可减少吞咽困难发生术后胃肠功能不全症状包括：胃肠胀气、嗳气困难、放屁增多、腹泻原因：折叠过紧、折叠瓣过大、迷走神经损伤等Nissen手术比Toupet更常见治疗：促进胃肠蠕动