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山西省基本医保门诊慢特病保障的现状、问题与对策

中图分类号：F840文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）11-265-02

一、制度运行举措及成效

（一）慢特病保障种类不断增加

（二）制度保障人群覆盖面持续拓宽

（三）制度保障水平逐步提高

二、制度运行过程中存在的问题

（一）从不同制度类型来看，居民医保在保障人群范围和保障水平方面均相对较低，前者的制度间差异值得关注

（二）从不同统筹地区来看，政策性差异较为突出，除与地区筹资能力相关外，制度的精细化管理水平值得关注

通过对山西省12个统筹地区基本医保门诊慢特病保障政策的梳理，以及制度运行情况的对比分析，可以看到，在山西省门诊慢特病保障统一病种范围和认定标准的基础上，各统筹地区对门诊慢特病的保障政策设定仍存在较大差异，不同统筹地区间制度保障水平的差异，一方面与筹资水平直接相关，但具体的保障模式、不同的倾斜政策及规定，也直接影响制度运行成效。在山西省统一门诊慢特病病种和资格认定标准的基础上，有必要进一步规范政策细节，对就医管理和待遇给付的诸多细节进行规范统一，提升精细化管理水平。

（三）从不同患病种类来看，由于基础费用水平差异较大，个别病种患者个人负担过重值得关注

三、进一步完善门诊慢特病保障的政策建议

（一）在就医管理和待遇给付方面进一步细化规范政策措施，逐步缩小不同统筹地区之间的政策性差异

（二）结合参保人群特征制定差异化政策宣导措施，进一步缩小不同制度之间的覆盖面差异

（三）进一步规范门诊慢特病的认定标准，并建立以定点医疗机构为主、医保经办机构为辅的资格认定方式

（四）积极探索构建与门诊慢特病保障相适应的多元复合费用支付方式，提升基金使用效率。

（五）探索从病种保障向费用保障做转变，促进门诊慢特病保障与普通门诊统筹的衔接，不断健全门诊共济保障机制

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（责编：贾伟）