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动土作业审批表

申请单位

申请人员

作业时间

年月日—

作业部位

作业人员

作业分类

基坑开挖□市政管线开挖□化粪池开挖□肥槽回填□

其他动土作业

风险辨识：

坍塌风险□挖断水管□挖断电缆□交叉作业□

道路中断□其他风险

具体风险说明：

管控措施：

施工方案通过审批□已进行安全交底□作业人员证件已审核□

已沟通避开交叉作业□已确定下方无水、电、气管线□

现场管理人员：联系方式：

具体管控措施：

施工单位工程□/机电□部门意见：

联系电话：

签名：年月日

施工单位安全部门意见：

联系电话：

签名：年月日

监理单位工程师意见：

联系电话：

签名：年月日

建设单位工程师意见：

联系电话：

签名：年月日

说明：1、本表一式两份，申请单位（作业现场存放备查）和施工单位安全部门各一份。

2、基坑开挖、土方回填在首次施工时进行。

3、市政、园林开挖可按区域进行审批，每个区域审批时效不超过3天。

4、化粪池开挖可按次进行审批。