颤病阴虚动风病历范文.docx

颤病阴虚动风病历范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

就诊日期：[具体日期]

民族：[具体民族]

出生地：[具体出生地]

现住址：[具体地址]

联系方式：[具体号码]

一、主诉

头部及肢体颤动伴肢体麻木、腰膝酸软5年，加重1个月。

二、现病史

患者于5年前无明显诱因逐渐出现头部轻微颤动，未予重视。此后，肢体也开始出现不自主颤动，以双手较为明显，情绪激动或紧张时症状加重，休息后稍缓解。同时伴有肢体麻木、腰膝酸软等不适。曾在当地医院就诊，行头颅CT、MRI等检查，未发现明显器质性病变，诊断为“特发性震颤”，给予西药治疗（具体药物不详），症状有一定改善，但仍时有发作。

近1个月来，患者因工作劳累，上述症状明显加重。头部颤动频繁，肢体颤动幅度增大，持物不稳，行走时亦感困难。肢体麻木感加剧，范围扩大至双下肢。腰膝酸软症状明显，伴有头晕耳鸣、失眠多梦等症状。为求进一步系统治疗，前来我院就诊。

患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量差，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

四、个人史

出生并成长于本地，从事[具体职业]工作，工作环境一般，压力较大。无吸烟、饮酒等不良嗜好。作息不规律，经常熬夜。饮食偏嗜辛辣，平时运动较少。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无类似疾病患者。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：84次/分

呼吸：18次/分

血压：120/75mmHg

2.一般情况

神志清楚，精神萎靡，面色潮红，形体适中。自动体位，查体合作。

3.头面部

头颅无畸形，头发稀疏，有少量白发。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，无震颤。鼻通气良好，无异常分泌物。口唇微红，舌质红，少苔，有裂纹。伸舌居中，无舌颤。牙龈无红肿，牙齿排列整齐。双耳听力正常，外耳道无异常分泌物。

4.颈部

颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，未触及结节。

5.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤。心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.四肢脊柱

脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。四肢肌肉无萎缩，肌力正常，但肌张力稍高。双手及头部可见不自主颤动，以双手为著，呈搓丸样动作。双下肢可见轻度震颤，行走时步态不稳，呈小碎步。肢体感觉减退，以双手及双下肢明显，痛觉、触觉、温度觉均有不同程度降低。双上肢肱二头肌、肱三头肌反射亢进，双下肢膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阴性。

8.神经系统检查

神志清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。四肢肌力5级，但因震颤影响，精细动作完成困难。双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。甲状腺功能检查：T?、T?、TSH正常，排除甲状腺功能亢进引起的震颤。

凝血功能：PT、APTT、FIB等指标正常。

2.影像学检查

头颅CT：未见明显异常，排除脑部占位性病变、脑出血等疾病。

头颅MRI：脑实质未见明显异常信号，脑沟、脑回形态正常，脑室系统无扩大，中线结构居中。颈椎、腰椎MRI：未见明显椎间盘突出、椎管狭窄等病变，可排除颈椎病、腰椎病导致的肢体麻木及震颤。

3.电生理检查

肌电图：双侧上下肢神经传导速度正常，波幅正常，未见失神经电位，排除周围神经病。脑电图：未见异常放电，排除癫痫等神经系统疾病。

九、中医诊断与辨证分析

1.中医诊断

颤病（阴虚动风证）

2.辨证分析

患者长期劳累，耗伤阴液，加之饮食偏嗜辛辣，助阳化火，更伤阴津。肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，阳化风动，故而出现头部及肢体颤动。肝肾阴虚，筋脉失养，则肢体麻木。腰为肾之府，膝为筋之会，肝肾不足，腰膝失养，故见腰膝酸软。阴虚内热，虚火上扰清窍，则头晕耳鸣；虚火内扰心神，故失眠多梦。舌质红，少苔，有裂纹，脉细数，均为阴虚动