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2.糖尿病病人管理率80%：方式：入户、门诊、社区内容：测量血糖，提供预防保健知识和技能，改变患者不良生活习惯，指导合理用药、合理膳食、科学运动等。频次：3个月随访一次3.恶性肿瘤病人的登记管理第30页，共71页，星期日，2025年，2月5日三、普及60岁以上老年人保健工作1.老年人健康体检每2年进行1次,体检项目：进行常规的体检，至少应包括测量血压、血糖，做到早发现、早诊断、早治疗。体检结果应填写到周期性健康体检表。2.老年人高血压、糖尿病随访管理应加强3.?老年人保健访视每年1次。第31页，共71页，星期日，2025年，2月5日
四、收集社区慢病相关基本卫生资料
按年度收集社区人口学变动情况、政策支持情况、健康教育情况；1.建立居民死亡、慢性病患病登记制度，2.收集高血压、糖尿病病人管理等信息，用于评价干预措施和工作质量内容详见社区基本卫生资料册，每个社区卫生服务中心填写1册，2006年1月20日前填好报市疾控中心第32页，共71页，星期日，2025年，2月5日社区卫生服务中心基本情况所在街道办事处地址：所在街道办事处负责人：联系电话：社区卫生服务中心地址：邮编：社区卫生服务中心负责人：联系电话：社区卫生服务中心人数：其中医生：护士：全科医生：负责慢病防治工作部门名称：负责人：联系电话：医务人员数：其中全科医生：已开设社区卫生服务站：名称地址用房面积电话第33页，共71页，星期日，2025年，2月5日＿＿年性别、年龄人口数年报请注明：社区总户数：＿＿＿＿＿＿＿＿当年出生数：男：＿＿＿＿＿＿女：＿＿＿＿＿＿出生率：＿＿＿＿＿＿当年死亡数：男：＿＿＿＿＿＿女：＿＿＿＿＿＿死亡率：＿＿＿＿＿＿平均期望寿命：男：＿＿＿＿＿＿女：＿＿＿＿＿＿合计：＿＿＿＿＿＿人口自然增长率：＿＿＿＿＿＿男女性别比：＿＿＿＿＿＿60岁以上人口比例：＿＿＿＿＿＿年龄组合计男女0-1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-合计第34页，共71页，星期日，2025年，2月5日＿＿年社区慢病患病情况病种合计性别年龄组（岁）文化程度男女〈1515-25-35-45-55-65-75-大学及以下中等学历小学及以下高血压冠心病脑卒中糖尿病恶性肿瘤合计第35页，共71页，星期日，2025年，2月5日＿＿＿年社区居民健康档案和老年人体检情况社区卫生服务站总人口数建档人数建档率％总户数建档户数建档率％建档合格率％60岁以上人数60岁以上体检人数体检率％本年度体检人数本年度体检率％总建档人数原建档户数新建档户数总建档户数原建档户数新建档户数合计第36页，共71页，星期日，2025年，2月5日＿＿＿年社区慢病病人管理情况社区卫生服务站高血压人数其中新发现高血压人数管理的高血压人数管理率％规范化随访管理率％糖尿病人数其中新发现糖尿病人数管理糖尿病人数糖尿病管理率％规范化随访管理率％合计第37页，共71页，星期日，2025年，2月5日＿＿＿年杭州市社区高血压病人管理效果年度统计表应管高血压病人数：
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