腹腔镜和机器人辅助直肠癌超低位保肛手术和经括约肌间切除术主要并发症的防治2025.pdfVIP

腹腔镜和机器人辅助直肠癌超低位保肛手术和经括约肌问切除术主要并

发症的防治2025

随着临床研究的深入，腹腔镜与机器人在直肠癌根治手术的肿瘤学安全性

逐渐得到证实并广泛应用，采用腹腔镜与机器人在盆腔深部实施超低位直

肠前切除［包括经括约肌间切除术(intersphinctericresection,ISR)]

时，微创手术与加速康复措施可能给患者带来近期获益(1-2)。然而，性功能

陀碍、低位前切除综合征(lowanteriorresectionsyndrome,LARS)、

吻合口涌以及吻合口狭窄等并发症却可能严重影响远期生活质扯，仍是医

患关注的痛点。从开放手术到微创时代，外科医师一直重视上述并发症的

防治，并逐渐意识到，在保证肿瘤学疗效的同时，追求功能学康复和长远

微创，才是微创外科追求的终极目标(3)。如何降低上述严重并发症与外科

医生的个人素养（掌握的理论与技巧）密切相关。本文将对腹腔镜和机器

人辅助下直肠癌超低位前切除手术主要并发症的预防和治疗展开论述。

一、性功能障碍

70

直肠癌根治术后性功能障碍发生率可高达50%~%14]。评估男性性功能

通常用国际勃起功能指数(theinternationalindexoferectilefunction

5,IIEF-5)和射精障碍分级。按照勃起功能障碍严重程度可分为重度

IIEF-5..;;

(7分）、中度(8~11分）、轻度(12~21分）和无功能障碍

(22~25分）；女性采用女性性功能指数|5]。笔者中心曾统计2008—2009

年腹腔镜直肠癌手术性功能障碍男性术后勃起功能障碍发生率为16.7

%

(8/48)，射梢功能障碍发生率为20.8%(10/48)，女性性功能障碍

发生率为37.5%(11610

2/32)

一）预防

（

l保护自主神经：腹腔镜与机器人直肠癌保肛手术时，在以膜解剖为导向

的基础上，重点预防4个部位损伤：肠系膜下动脉(inferiormesenteric

artery,IMA)根部（易损伤肠系膜下神经丛）、低骨卸前方（易损伤上

腹丛和腹下神经）、直肠两侧壁（易损伤盆丛）和直肠前壁靠精亵腺的

后外侧（易损伤神经血管束）。（1)IMA起始部：肠系膜下神经丛左右

两侧束间无神经“天窗”是IMA根部结扎的安全点。由千肠系膜下神经丛

左侧束与IMA动脉鞘融合，因此，在进行IMA高位结扎时，显露IMA根

部后采用鞘内分离，在肠系膜下神经丛左侧束以远离断动脉鞘左侧壁，可

使左侧束免受热损伤风（2)低骨衄前方：上腹下丛和腹下神经在祗骨卸

水平紧贴直肠系膜后方，在祗骨衄下方1~2cm移行为两侧腹下神经，两

侧直肠旁沟皱褶是两侧腹下神经投影线，故采用＂祗前隧道式分离法”,

先分离直肠后间隙再进行两侧分离可避免损伤腹下神经匣(3)直肠两侧

壁：因腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜在直肠后方融合，形成祗骨直肠筋

膜，后者在直肠两侧重新分成两叶，内侧叶为直肠固有筋膜，外侧叶为腹

下神经前筋膜，向前移行为Denonvilliers筋膜(Denonvilliersfascia,

DVF)，且在两前外侧与盆丛主体发生致密融合。因此，笔者主张低位直

肠周围间隙的分离采用后－前－侧的顺序，直肠后方弧形横断直肠倾骨筋膜，

从直肠后间隙进