临床护理文书书写规范 (1) PPT课件.pptxVIP

POWERPOINTPOWERPOINT—202X—汇报时间：202X.X汇报人：XXX临床护理文书书写规范

目录CONTEN床护理文书概述体温单书写规范护理记录单书写规范临床护理文书书写常见问题及解决方法03医嘱单书写规范

POWERPOINTPOWERPOINTDESIGN01临床护理文书概述PowerPointdesign

《医疗事故处理条例》规定，护理文书是医疗事故鉴定的重要依据，其真实性、准确性直接影响鉴定结果。

一旦发生医疗纠纷，护理文书可作为判断护理行为是否规范、是否存在过错的关键证据。0201临床意义03法律地位临床护理文书是护理人员对患者住院期间护理过程的记录，包括体温单、医嘱单、护理记录单等。

它是具有法律效力的文件，记录了患者的病情变化、护理措施及效果，为医疗纠纷提供证据。为医生提供患者病情的动态信息，协助制定治疗方案，如患者体温变化可提示感染情况。

便于护理人员交接班，确保患者得到连续、有效的护理，保障护理质量。定义定义与重要性

客观真实护理记录应如实反映患者的病情和护理过程，不得主观臆断或篡改数据。

如记录患者疼痛程度时，应依据患者主诉及疼痛评估量表结果，准确记录疼痛级别。及时准确患者病情变化时，护理人员需立即记录，确保信息的时效性。

记录时间应精确到分钟，如患者突发心律失常，需记录具体时间及采取的急救措施。完整规范护理文书应包含所有必要信息，如患者基本信息、病情观察、护理措施等。

书写格式应符合规范，字迹清晰，使用医学术语，避免错别字和涂改。书写原则

体温单记录患者体温、脉搏、呼吸等生命体征，是观察病情变化的重要依据。

体温单上的体温曲线可反映患者发热程度及热型，如稽留热、弛张热等。PART01医嘱单记录医生下达的医嘱内容及执行情况，包括药物治疗、护理操作等。

护理人员需准确执行医嘱，并在医嘱单上签名确认，确保医嘱的准确实施。PART02护理记录单详细记录患者的病情变化、护理措施及效果，是护理工作的重点记录内容。

如记录患者伤口换药情况，包括换药时间、伤口情况、换药后的效果等。PART03常见护理文书类型

POWERPOINTPOWERPOINTDESIGN02体温单书写规范PowerPointdesign

包括姓名、性别、年龄、住院号等，填写在体温单的眉栏部分。

确保信息准确无误，以便与其他患者区分，避免记录错误。记录患者的出入量、大便次数、血压等信息，为病情评估提供全面数据。

如记录24小时出入量，可帮助判断患者的液体平衡情况。体温用蓝色笔绘制在体温单上，脉搏用红色笔绘制，呼吸记录在相应位置。

体温与脉搏曲线之间用红蓝线相连，便于观察生命体征的变化趋势。患者基本信息生命体征记录其他记录内容与格式

每日测量体温4次，于规定时间记录，如体温超过37.5℃，应增加测量频率。

体温测量方法需准确，如腋温测量时，应确保腋窝干燥，测量时间不少于5分钟。体温记录脉搏测量应准确，每次测量时间不少于30秒，记录脉搏次数。

如患者心律不齐，应同时测量心率和脉率，记录在体温单上。脉搏记录呼吸测量时，观察患者胸部起伏，记录呼吸频率，每次测量时间不少于30秒。

对于呼吸困难的患者，应详细记录呼吸频率、节律及伴随症状。呼吸记录010203书写要点

护理人员需准确测量生命体征，避免因操作不当导致记录错误。

如发现体温与脉搏不相符，应重新测量，确保记录准确。01记录准确性体温单上的各项记录应完整，不得遗漏，如大便次数未解应记录为“0”。

对于特殊情况，如患者外出检查，应在体温单上注明原因。02记录完整性书写应清晰，使用蓝黑墨水笔，不得涂改，如记录错误，应在错误处划双线，注明修改人及修改时间。

体温单上的曲线应清晰可辨，便于观察生命体征的变化。03记录清晰性注意事项

POWERPOINTPOWERPOINTDESIGN03医嘱单书写规范PowerPointdesign

包括长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱有效时间超过24小时，临时医嘱有效时间在24小时以内。

医嘱内容应明确，包括药物名称、剂量、用法、护理操作等。医嘱内容护理人员执行医嘱后，应在医嘱单上签名并注明执行时间。

对于未执行的医嘱，应在医嘱单上注明原因，并签名确认。执行记录医生下达停止医嘱后，护理人员应在医嘱单上注明停止时间，并签名确认。

停止医嘱时，应核对医嘱内容，确保停止的医嘱准确无误。医嘱停止内容与格式

护理人员在执行医嘱前，需认真核对医嘱内容，确保医嘱准确无误。

核对医嘱时，应包括患者姓名、药物名称、剂量、用法等信息。医嘱核对执行医嘱后，应在医嘱单上及时记录执行时间，并签名确认。

对于需要长期执行的医嘱，如药物治疗，应每日核对并记录执行情况。执行记录医生根据患者病情调整医嘱时，护理人员应及时更新医嘱单内容。

调整医嘱时，应核对