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202X临床护理文书书写规范XXX202X.X

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Catalogue目录书写基本要求2.1.临床护理文书概述特殊情况的书写常见护理文书书写要点3.4.护理文书的管理与质量控制5.

临床护理文书概述202Xpowerpointdesign------------------------------------------------PART01

临床护理文书是护理人员在临床工作中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是医疗护理活动的真实记录。

它包括体温单、医嘱单、护理记录单等，是医疗护理工作的重要组成部分，也是医疗纠纷处理的重要依据。定义为医疗护理质量评价提供依据，帮助护理人员及时了解患者病情变化，为后续护理工作提供指导。

在医疗纠纷中，护理文书是重要的法律依据，能够客观反映护理过程，保护医患双方的合法权益。作用规范的护理文书书写有助于提高护理工作质量，确保患者安全，提升护理人员的专业形象。

它也是护理教学和科研的重要资料，为护理学科的发展提供数据支持。重要性定义与作用

书写基本要求202Xpowerpointdesign------------------------------------------------PART02

记录时间应准确，采用24小时制，记录时间应具体到分钟，确保记录的时效性。

例如，患者出现病情变化时，应立即记录具体时间，以便追溯护理过程。记录时间护理文书应由书写者本人签名，签名应清晰可辨，不得代签，以明确责任主体。

签名时应使用全名，不得使用简称或符号，确保签名的规范性和合法性。签名护理记录应真实反映患者的病情变化、护理措施及效果，不得虚构或篡改数据。

如记录患者体温时，应准确记录实际测量值，不得随意估算或修改。记录内容客观真实

字迹清晰格式规范书写应工整、清晰，不得潦草，确保他人能够准确阅读和理解记录内容。

如使用电子护理文书系统，应确保输入的文字准确无误，避免出现错别字或乱码。使用医学术语和规范的护理用语，避免使用模糊不清或非专业的词汇。

例如，记录患者疼痛时，应使用“疼痛评分”等规范术语，而不是“很疼”等模糊表述。按照规定的格式和顺序书写护理文书，不得随意更改格式或省略必要内容。

例如，护理记录单应按照时间顺序记录，每项内容应完整填写，不得遗漏。术语使用准确规范

01.02.03.护理文书应在护理活动结束后及时完成记录，不得拖延或补记，确保记录的时效性。

如患者接受特殊护理操作后，应立即记录操作过程和结果，不得延迟记录。及时记录记录内容应完整，包括患者的病情变化、护理措施、效果评价等，不得遗漏重要信息。

例如，记录患者输液情况时，应包括输液药物名称、剂量、滴速、开始和结束时间等。完整记录按照时间顺序记录护理活动，确保记录的连贯性和逻辑性，便于查阅和追溯。

如记录患者24小时出入量时，应按时间顺序记录每次出入量的具体数值和时间。顺序记录及时完整

常见护理文书书写要点202Xpowerpointdesign------------------------------------------------PART03

体温绘制体温用蓝色笔绘制，腋温用蓝色“×”表示，口温用蓝色“●”表示，肛温用蓝色“○”表示。

相邻体温用蓝色直线相连，表示体温变化趋势，便于观察患者体温波动情况。其他记录体温单上还需记录患者的出入量、大便次数、血压等信息，各项记录应准确、清晰。

例如，大便次数用蓝色笔记录在体温单相应位置，无大便用“0”表示，大便失禁用“※”表示。脉搏绘制脉搏用红色笔绘制，用红色“●”表示，相邻脉搏用红色直线相连。

当脉搏与体温重叠时，先绘制体温，再绘制脉搏，并用红色圆圈将脉搏标记清楚。体温单

医嘱内容应包括医嘱日期、时间、内容、签名等，医嘱内容应准确无误，不得涂改。

护理人员应严格按照医嘱执行护理操作，并在执行后及时签名确认。临时医嘱应注明执行时间，护理人员应在执行后及时签名，确保医嘱的及时性和准确性。

临时医嘱的执行时间应具体到分钟，如“14:30”等，以便追溯护理过程。长期医嘱应按日期、时间顺序排列，每项医嘱应清晰、明确，便于护理人员理解和执行。

长期医嘱的停止应由医生在医嘱单上注明停止日期和时间，并由护理人员执行后签名。医嘱内容长期医嘱临时医嘱医嘱单

护理记录单应包括患者病情变化、护理措施、效果评价等，记录内容应详细、具体。

例如，记录患者伤口换药情况时，应详细记录伤口情况、换药过程、换药后的效果等。记录内容根据患者的病情和护理需求确定记录频率，病情危重患者应增加记录次数，确保记录的及时性。

一般患者每天记录1次，病情变化时随时记录，确保护理记录能够真实反映患者的病情变化。记录频率护理记录单应按照规定格式书写，包括记录日期、时间、记录内容、签名等，格式应规范统一。

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