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中医耳鼻喉科门诊病历范文

病历号码：123456

患者姓名：李某某

性别：男

年龄：45岁

就诊日期：2022年10月15日

科别：中医耳鼻喉科

一、主诉

患者自述近日出现左侧耳部疼痛、听力下降，伴有耳鸣，已持续一周。

二、现病史

患者诉一周前无明显诱因出现左侧耳部疼痛，疼痛呈持续性，有时为剧烈疼痛，影响睡眠。同时，患者自觉听力下降，伴有耳鸣，声音变得模糊不清。在当地诊所就诊，给予抗炎、止痛药物治疗后，症状无明显缓解。为进一步诊治，来我院中医耳鼻喉科就诊。

三、既往史

患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。

四、个人史

患者平素饮食规律，睡眠质量尚可，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

五、家族史

家族中无类似病史。

六、体格检查

1.一般情况：神志清楚，精神状态良好，全身皮肤无黄染、瘀斑，毛发分布正常。

2.头部：左侧耳廓无畸形，无红肿，耳道通畅，无分泌物，鼓膜完整，活动良好。

3.鼻部：鼻外形正常，无畸形，鼻道通畅，无分泌物，鼻黏膜色泽正常。

4.口腔：口腔黏膜色泽正常，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大。

5.听力检查：左侧耳听力下降，右侧耳听力正常。

七、辅助检查

1.耳部CT：未见明显异常。

2.血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

3.尿常规：未见明显异常。

八、诊断

1.中医诊断：耳鸣（肝胆湿热证）

2.西医诊断：感音性耳聋

九、治疗原则

1.中医治疗：疏肝利胆，清热解毒

2.西医治疗：抗炎、止痛，改善听力

十、治疗方案

1.中医治疗：

（1）中成药：龙胆泻肝丸，每次6g，每日3次。

（2）针灸治疗：取穴：耳门、听会、翳风、合谷、太冲。每次针刺30分钟，每日1次。

2.西医治疗：

（1）抗炎、止痛药物：布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次。

（2）改善听力药物：银杏叶提取物片，每次100mg，每日3次。

十一、医嘱

1.注意休息，避免过度劳累。

2.饮食宜清淡，忌辛辣、油腻食物。

3.保持良好的睡眠质量。

4.按时服药，定期复查。

十二、随访

患者于2022年10月22日复诊，诉左侧耳部疼痛、听力下降、耳鸣症状明显好转，已无剧烈疼痛，听力较前改善。继续按照上述治疗方案进行治疗。

十三、出院

患者于2022年10月29日出院，嘱患者继续按医嘱服药，定期复查。

十四、医师签名

李某某（医师）

2022年10月29日