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中医规培接诊能力考核病历范文
一、基本信息
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
职业：教师
主诉：腰痛1周，加重伴活动受限2天
二、现病史
患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛为隐痛，呈持续性，无明显加剧或缓解。近2天来，疼痛加重，伴有活动受限，无法正常弯腰、转身。患者自服止痛药（具体药物不详）后，疼痛无明显缓解。患者平素身体健康，无其他慢性病史。
三、既往史
患者既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。
四、个人史
患者生于本地，长期居住，无疫区、疫水接触史，无不良生活习惯。
五、家族史
家族中无类似病史。
六、体格检查
1.一般情况：神志清楚，精神可，体型偏瘦，面色苍白，步态正常。
2.生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
3.全身检查：心肺听诊正常，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
4.腰部检查：腰部肌肉紧张，活动受限，压痛明显，腰骶关节活动受限，无明显畸形。
七、辅助检查
1.血常规：白细胞4.5×109/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白150g/L，血小板150×109/L。
2.尿常规：未见明显异常。
3.腰椎X光片：腰椎无明显骨质病变。
八、诊断
中医诊断：腰痛（肾虚腰痛）
西医诊断：腰椎间盘突出症？
九、治疗方案
1.中医治疗：以补肾壮腰为主，采用中药内服、外敷、针灸等方法。
（1）中药内服：熟地黄15g，山药15g，山茱萸10g，杜仲15g，枸杞子15g，牛膝15g，狗脊15g，桑寄生15g，炙甘草6g。每日1剂，煎服。
（2）外敷：采用活血化瘀、消肿止痛的中药制剂，如云南白药膏等，每日2次。
（3）针灸：选取肾俞、腰阳关、委中等穴位，采用针灸、拔罐等方法，每日1次。
2.西医治疗：根据病情变化，可考虑给予非甾体抗炎药、肌松药等药物治疗。
3.生活调理：保持良好的生活习惯，避免久坐、久站，适当进行腰部功能锻炼。
十、治疗过程及疗效
患者接受治疗1周后，腰部疼痛明显减轻，活动受限改善，夜间睡眠质量提高。继续治疗2周后，腰部疼痛消失，活动恢复正常。患者对治疗效果满意。
十一、总结
本病例为一位35岁男性教师，主诉腰痛1周，加重伴活动受限2天。通过详细的问诊、体格检查和辅助检查，诊断为中医腰痛（肾虚腰痛）和西医腰椎间盘突出症？经过中医治疗和西医药物治疗，患者病情得到明显改善，活动恢复正常。本病例体现了中医规培医师在接诊过程中，应充分运用中医诊疗方法，结合西医诊断，为患者提供全面、有效的治疗方案。
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