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《糖尿病社区分级诊疗制度与技术规范》

编制说明

一、项目背景

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，

是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生

事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

2015年9月11日，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》〔国发办

（2015）70号〕以部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，提高人民健

康水平，进一步保障和改善民生。《意见》强调，要加强组织领导，明确部门职责，强化宣

传引导。自2015年始，所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗

试点，重点做好糖尿病、高血压分级诊疗试点工作。糖尿病是最常见的“非传染性”慢性病

之一，其主要危害是微血管并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等）和大血管并发症

（冠心病、脑卒中等）。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和高凝等多种危险

因素，可显著降低糖尿病患者急慢性并发症的风险；对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿

病足患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效减轻国家的疾病负担。

深圳作为经济特区，是最早开展社区卫生服务工作的城市之一。早在1996年就开启社区健

康工作，经二十余年发展，目前深圳市社区卫生服务中心共有600余家，已实现社区全覆盖，

为老百姓看病就医、健康保障做出了重大贡献。流行病学研究显示，中国成年人糖尿病患病

率达11.6%，患者超1亿，约占全球1/3。据2015年人口调查，深圳市常住人口1137.87万

人。据此推算，深圳市成年人糖尿病患者总数约94.4万。但目前深圳市糖尿病专科医生约

250名，糖尿病总体血糖管理水平亟需提高。据2013年“3B研究”，即便是专科医生，糖

尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）7%的达标率也仅有40%。因此，糖尿病基本诊疗措施

和适宜技术若能在一级医疗机构中实施，可显著改善这一严峻现状。

为推动医院与社区整合协同、促进医疗与预防融合发展，建立重大疾病糖尿病防治中心，

规划实施医防融合代谢性疾病项目，打通“管”和“治”通路，构建“预防保健、临床诊疗、

健康管理”一体化糖尿病医防融合模式，以提高糖尿病及其并发症医疗服务管理水平，共防

共治、早防早治、联防联治，最终达到提高糖尿病治疗达标率、延缓或减少急慢性并发症发

生率的目的，有必要制定“可操作、可评价、可持续改进”的团体标准。

二、工作概况

（一）起草阶段

本标准《糖尿病社区分级诊疗制度与技术规范》由深圳市糖尿病防治中心和深圳市医师

协会提出并归口，深圳市第二人民医院、中山大学附属第八医院、深圳市第三人民医院、深

圳市龙岗区人民医院、南方医科大学坪山总医院、深圳市罗湖区人民医院、中山大学附属第

七医院、深圳市宝安第一医疗集团、深圳市宝安区中心医院、深圳市龙华区中心医院、深圳

市人民医院、深圳市糖尿病防治中心、深圳市医学会糖尿病专业委员会、深圳市医师协会内

分泌与代谢医师分会负责组织立项、调研和起草。

2021年9月成立标准编制组，组织对该标准的制订、调研、验证，收集相关技术资料，

完成前期调研和资料收集工作，对前期调研收集的资料进行筛选，确定标准起草主要内容，

开始标准草案起草。

2021年10月-12月，整理资料，查阅标准、文献，编制规范草案，形成规范征求意见

稿。

（二）立项阶段

根据《深圳市医师协会团体标准管理办法（试行）》的要求，编制组2021年6月向深圳

市医师协会申请立项，申请立项，8月25日获批立项。

（三）征求意见阶段

2022年7月，整理资料查阅标准、文献，编制标准草案，形成标准征求意见稿。

2022年X月，根据反馈意见对标准进行整理修改，形成《糖尿病社区分级诊疗制度与

技术规范》，报送评审。

三、技术依据和主要内容

（一）范围

本文件规定了糖尿病社区分级诊疗制度和技术规范所涉及的主要方面，适用于城市各级

医院、社区健康服务机构、慢性病防治中心等机构开展糖尿病医防融合、分级诊疗和一体化

管理，及其心脑血管并发症综合防治的医疗健康服务。本文件可推荐供全国县域及以下基层

医疗机构糖尿病分级诊疗和一体化管理参考。

（二）规范内容