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多重耐药菌医院感染预防与控制制度

一、开展多重耐药菌目标性监测，重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药的鲍曼不动杆菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌等。

二、细菌室检出多重耐药菌时，须以“危急值”方式及时报告送检科室和医院感染管理科；细菌室每季度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、汇总分析，报医院感染管理科，医院感染管理科整理审核后，将结果公布，供临床参考。

三、各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例，须及时报告本科室医院感染监控医师，同时填写“医院感染监控管理系统”报医院感染管理科。监控医师应在《医院感染管理手册》的相应栏目内进行登记。发生多重耐药菌感染暴发时，应按照规定的时限报告医院感染管理科。

四、各临床科室发现多重耐药菌感染病例或定植病例时，应通知全科人员积极采取如下预防和控制多重耐药菌传播措施。

1.加强医务人员的手卫生

（1）医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格执行手卫生规范。

（2）医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者的体液或分泌物后、摘掉手套后，接触患者使用过的物品后以及从患者污染部位转到清洁部位实施操作时，应当实施手卫生。

（3）手上有明显污染时，应当洗手，无明显污染时，可以使用速干手消毒液进行手部消毒。

2.严格实行隔离措施

（1）尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者）的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

（2）隔离病房或床头须设隔离标志，并在病历夹封面粘贴隔离标签。

（3）多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，以便采取相应隔离措施，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应采取接触传播预防措施，与接收科室双方签写“多重耐药菌病人转科交接单”。尽量减少患者的病房转换及转运，如必须转运时，应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。

（4）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（5）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生，要妥善处理使用后隔离衣。从事可能产生飞溅诊疗护理操作时（如吸痰、气管插管等），应戴防护面罩。

（6）减少不必要的人员出入病房和接触患者，严格限制探视人数，提醒进入者应注意预防隔离，在出病室前做好手卫生。

（7）当患者感染好转或治愈，耐万古霉素肠球菌连续2个标本（每次间隔时间＞24小时）培养均为阴性时，方可解除隔离。

3.切实遵守无菌技术操作规程

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

4.加强医院环境卫生消毒管理

（1）严格执行医院《消毒隔离制度》，对收治多重耐药菌感染或定植患者的病房，应当注意专用的物品（如拖把、抹布）进行清洁消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施的表面，每天早上应进行清洁和擦拭消毒，出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒的频次。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。

（2）送检标本应置于密闭容器内密闭运送。

（3）严格按照医院《医疗废物管理制度》要求处理患者的医疗废物，应单独收集。

（4）患者出院、转出或死亡后，病室及床单元应当进行终末消毒。

5．合理使用抗菌药物，避免因抗菌药使用不当导致细菌耐药的发生。提高抗菌药物使用前病原体送检率，对可疑或明确有感染者，应隔日连续做检验，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏试验结果决定用药。

6.发现多重耐药菌感染引起的医院感染病例，主管医师应立即填写《医院感染病例报告卡》，发生多重耐药菌引起的暴发流行应按相关规范在规定时间内及时报告。

五、如怀疑多重酎药菌感染的医院内暴发流行，医院感染管理科应对空气、物体表面、医疗器材及医护人员的手进行细菌学监测，以追查传染源和传播途径，及时采取预防控制措施。

六、医院感染管理科定期公布多重耐药菌监测结果，指导临床采取正确的医院感染感染预防与控制措施。如发现一段时间内检出多重耐药菌菌株明显多于正常水平时应向临床发