1例甲状腺癌累及气管术后并发乳糜胸病人的护理难点及对策.pdfVIP

1例甲状腺癌累及气管术后并发乳糜胸病人的护理难点及对

策

案例资料

病人刘某某，女，46岁，因“发现甲状腺包块5+月”入院。

院外CT检查示：上纵隔偏右侧见肿块，约2.9cm×2.9cm，气管

受侵害。超声检查示：气管旁右侧实质占位。超声引导下甲状腺

穿刺病检结果显示：乳头状癌。支气管镜检示：气管上段（声门

下约1cm）右后壁浸润样新生物堵塞伴表面陈旧性血迹致管腔狭

窄，狭窄程度大于50%。入院诊断：甲状腺恶性肿瘤，气管狭窄。

查体：

体温36.2℃，心率78次/分钟，呼吸20次/分钟，血压

112/68mmHg。病人进食有吞咽梗阻感，活动后有气紧，有声音嘶

哑，甲状腺1度肿大，右侧为主。

完善术前检查后，在全麻下行全甲状腺切除术+双侧中央区

淋巴结清扫术+双侧颈部淋巴结清扫术+上纵隔肿瘤切除术+气管

肿瘤切除术+食管肿瘤切除术+全喉切除术+左胸导管结扎术+永

久气管造瘘术+右侧颈内静脉结扎术+轴型皮瓣转移术+颈段食管

再造术。术后转入SICU治疗，术后第2天停止呼吸机辅助呼吸，

经气管套管吸氧，生命体征平稳，转回病房，病人神志清楚，颈

部伤口少许渗血，双颈侧血浆引流管引流出淡血性分泌物。术后

第4天病人述气紧，查体见呼吸急促，30～34次/分钟，血氧饱

和度波动在90%左右，无三凹征。右侧颈部伤口敷料有较多渗液，

左侧颈部伤口敷料清洁干燥，右侧引流盒内见约150mL淡黄色引

流液，左侧引流盒内见少许淡黄色引流液。听诊左侧肺部呼吸音

减弱。急查胸部CT示：双侧胸膜腔中等量积液，邻近肺组织受

压、肺不张。彩超下左侧胸膜腔积液（胸水）定位后，请胸外科

医生予床旁行左侧胸腔闭式引流术，术中引流出约600mL淡黄色

液体，胸水乳糜定性试验（十）。遵医嘱予以禁饮食，加强静脉

营养支持，颈部伤口加压包扎。左侧及右侧颈部血浆引流管分

别于术后第4天及第6天拔除。左侧胸腔闭式引流管共引流

出约1000ml，淡黄色液体，于术后15天复查胸片无胸膜腔积液，

病人无气紧、胸闷、胸痛等不适，医生拔除胸腔闭式引流管。病

人于术后22天顺利出院。

护理重点

重点1体位护理

护理措施：

1.术后体位主要采取压颌曲颈位（Pearson体位）。此病人

气管部分切除，气管长度有所缩短，气管吻合口张力过大，且气

管及其周围组织都含有大量的纤维组织，血运较差，弹性低下，

术后容易发生吻合口瘘，严重者还会出现吻合口撕裂。

2.麻醉未清醒前取平卧位，将背部、头部用软枕垫高，并由

专人固定头部，以免病人躁动挣脱缝线。麻醉清醒且生命体征平

稳时，取半坐卧位，使膈肌下降，以利于呼吸与咳嗽。术后6小

时可取坐位，嘱病人不可猛然抬头或仰头，避免做转头动作，防

止固定线断裂导致吻合口瘘或吻合口撕裂。

3.向病人及家属讲解压颌曲颈位的重要性，取得配合。同时

与病人确定日常需求的肢体语言交流方式，避免不必要的抬头、

转头动作。

4.协助病人睡觉或休息时将床头抬高30°～45°或用枕头

抬高头部，翻身时颈胸部与身体保持平行，轴线翻身，以降低吻

合口张力。

5.嘱咐病人三周内避免头部大幅度活动。

重点2乳糜胸的早期识别

护理措施：

1.对于行颈部淋巴结清扫术的病人，术后应密切观察病人有

无乳糜胸形成的早期症状，重视病人的主述，如胸闷、气紧等。

2.对于颈部引流管内无明显液体引流出或未安置引流管的

病人，乳糜液可能会局限于胸腔内或其他部位，形成乳糜胸。

3.密切观察病人的生命体征，尤其是观察病人的呼吸状况，

如病人出现呼吸急促、胸闷、胸痛，血氧饱和度下降，肺部听诊

呼吸音变弱等异常呼吸情况，应怀疑是否发生乳糜胸。

4.乳糜胸的诊断应结合病人的临床表现、胸部影像学检查和

胸腔穿刺检查结果判断，尽早处理。

重点3胸腔闭式引流管的护理

护理措施：

1.诊断乳糜胸后应尽早行胸腔闭式引流术，及时排出胸腔内

积存的乳糜液，以促进肺复张，避免胸腔内粘连形成。胸穿的病

人第一次胸穿放胸水应少于1000mL