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健康情况申报卡

您好！为有效防控新冠肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报

您近期的健康状况，非常感谢！

姓名性别年龄联系电话

在蓉居住地址：街道（镇）

社区（村）（具体门牌号）

1．过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

□发热（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷

□呼吸困难□其他症状□无上述症状

2．过去14天内您是否有湖北等疫情高发地区旅居史？

□是涉及疫情地：省市

返蓉时间：月日

□否

3．过去14天内您是否曾与新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感

染者有接触史？

□是最后接触时间：月日

□否

4．过去14天内您是否曾与湖北等疫情高发地区人员有往来史？

□是最后往来时间：月日

□否

我已阅知本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。如有不

实，本人愿意承担相关法律责任。

签名：

2020年月日

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抵蓉和离蓉人员健康服务告知书

为维护市民健康和城市公共安全，按照四川省重大突发公共

卫生事件I级响应措施与应对新冠肺炎疫情决策部署，依据《中

华人民共和国传染病防治法》等法律法规规定，现将有关要求告

知如下：

一、抵蓉人员

（一）所有抵蓉人员在进入本市各交通口岸和道口时，必须

配合开展体温测量，如实填报健康状况信息。进入本市后，必须

向所在社区、单位或酒店等居住场所主动报备，每日自测体温，

尽量不外出。

（二）以下材料可以作为抵蓉人员的健康证明：

1．健康证明。由抵蓉人员的户籍所在地或抵蓉前的居住地

疫情防控相关单位出具的与疫情相关的健康状况证明。

2．《健康情况申报卡》，可通过健康成都官微和成都市卫生

健康委员会官网（）下载。由抵蓉人员于返岗前如实填报，如有

隐瞒、虚假填报，将依法追究相关责任。

3.《四川外出人员健康申报证明》。在川居住14天以上且接

受当地村（社区）管理的人员，到居住地乡（镇）卫生院、社区

卫生服务中心填报办理。

4．网络健康状况信息申报平台。四川外出人员健康申报和

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查询系统、成都市的网络健康状况信息申报平台、“天府·疫情通”

以及各区（市）县、镇（街道）等官方网络健康状况信息申报平

台，由抵蓉人员按平台要求如实填报。其中四川外出人员健康申

报和查询系统入口地址如下：

手机访问：

申报（查询）人员二维码

5．《解除隔离医学观察告知书》或者《居家隔离医学观察人

员个人观察日志表》。有湖北等疫情高发地区旅居史，曾与新冠