城镇燃气动土安全作业票.docx

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城镇燃气动土安全作业票

编号：

申作业请单位

作业申请时间

年月日时分

实施作业的单位

作业级别

□一级□二级□三级

作业地点

作业内容

监护人

作业负责人

关联的其他特殊作

业及安全作业票

编号

作业范围、内容、方式（包括深度、面积，附简图）：

签字：年月日时分

风险辨识结果

作业实施时间

自年月日时分至年月日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实

2

地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实

3

已按作业方案图划线和立桩

4

作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置

5

已进行放坡处理和固壁支撑

6

道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

7

现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯

8

作业人员配备必要的个人防护装备

9

易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照有限空间作业要求采取了措施

10

作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证

11

动土地点有电线、管道等地下设施，已向实施作业的单位交底并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具

12

深度大于1.0m时，人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

13

动土范围内无障碍物，已在总图上做标记

14

开挖深度超过3.0m（含3.0m）的沟槽或基坑已编制专项施工方案并已内部审核通过

15

开挖深度超过5.0m（含5.0m）的沟槽或基坑已编制专项施工方案并经专家评审会通过

16

其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

17

其他安全措施

安全交底人

接受交底人

作业负责人意见：

签字：年月日时分

作业审核人意见：

签字：年月日时分

作业审批人意见：

签字：年月日时分

作业监护人验票：

签字：年月日时分

完工验收

完工时间：

申请单位签字：

属地单位签字：