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中南大学湘雅二医院实验动物福利伦理审查申请表
课题名称：“应与申报的科研课题或项目名称完全一致”
项目来源：来源部门，如“国家自然科学基金”、“科技部重大科技专项”等
项目负责人：照实填单位：照实填
职称：照实填联系电话：照实填邮箱：照实填
项目执行人联系电话邮箱
照实填照实填照实填
实验动物使用许可证号：SYXK（湘）2017-0002
拟实验时间:年月日至年月日照实填
来源：品种品系：
填写提供动物的供应商或机填写实验动物的品系，如BALB
构名称／c小鼠
实验动物
等级：SPF级（）数量：只
普通级（）（♀：只；♂：只）
以下模板供参考：
实验目的：该实验主要通过小鼠体内外试验探讨呼吸道黏膜组织局部免疫特性，分
析呼吸道黏膜在预防感染性疾病中的优越性。
实验目
实验方法：使用C57BL/6小鼠，应用XXX药物或对照溶剂PBS经鼻腔滴注或皮下
的、意义、
注射等方式免疫小鼠，观察小鼠的基本生命体征，第二十八天对小鼠进行支气管灌
其可行性
洗并收集灌洗液；采用颈椎脱臼法处死小鼠，获取小鼠鼻粘膜、肺组织、脾脏等组
依据、实
织和器官。
验动物可
实验意义：深入探讨呼吸道黏膜中的Th细胞在预防和治疗感染性呼吸道疾病中重
能受到的
要作用，对临床感染性疾病的预防和治疗以及新型疫苗的研发具有指导意义。
伤害及采
可行性依据：呼吸道黏膜是机体抵御外来病原微生物的第一道防御线，许多肺部传
取的措施
染性疾病的发生与呼吸道黏膜的免疫学功能破坏或紊乱有密切关系。前期我们在人
的样本体外实验证实呼吸道黏膜组织的免疫学特征与外周血或中枢神经免疫器官
存在很大的差异性，掌握基本的理论基础和关键技术手段，确保该实验顺利的进行。
按照ＳＰＦ级别/普通级别常规饲养。（大小鼠填选SPF，兔、豚鼠、犬、
实验动物猪填选普通）
饲养情况其它：（如需特殊的比如需要喂养特殊饲料、饮水、光照有要求等请详细写明）
实验方案及主要实验操作：（1）如果不涉及动物手术及伤害性操作的要申明。
（2）如果该研究涉及到任何在实验室动物上进行的手术或操作，均应详细描述手
术或操作的“详细”过程。
实验分组（分组情况、组数、每组的动物数、实验周期）：
动物实验
给药方式：灌胃（）皮下（）腹腔（）静脉（）其他（）
设计
如其他，请注明：
处死方式：颈椎脱臼（）过量麻醉（）二氧化碳吸入法（）
其他（）如其他，请注明：
标本处理方式：无害化处理（）其他（），
如其他，请注明：
A.使用动物的理由（可多选）
□1.一些生物学过程和机理不能在体外研究□2.已进行体外实验，
现需进行体内实验□3.体外实验需要动物组织□4.其他请具体说明：
B.使用某品种动物的理由（可多选）
实验设计
中体现3R□1.该品种的生理学、解剖学、身体大小等特点最适于本研究
原则
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