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注册号××××××
,
无机房曳引驱动电梯
监督检验（自检）报告
（适用：安装或移装）
使用单位
设备代码
设备名称
设备类型
设备型式
施工类别
自检单位
检验日期年月日
单位名称
第1页共13页
注意事项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》（TSGT7001-2009）制定，适用于无机房曳引驱动
电梯安装（或移装）监督检验。
2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填
写，字迹应当工整，修改无效。
3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验专用
章或者公章无效。
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第2页共13页
无机房曳引驱动电梯监督检验（自检）报告
设备名称规格型号
制造单位
产品编号制造日期
施工单位
施工单位许可证编号施工类别（安装、改造、维修）
安装地点使用登记编号
使用单位
维护保养单位
设备技额定载重量kg额定速度m/s
术参数层站数层站控制方式
检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001－2009）
主要多功能环境表万用电表便携式磁粉探伤仪
检验激光导轨垂直仪限速器测试仪钢卷尺、钢直尺
接地电阻仪转速表
仪器游标卡尺、塞尺
绝缘电阻仪钢丝绳探伤仪
设备钳形电流表便携超声波探伤仪弹簧秤、磁力线坠
检验合格
结论
备
注
检验日期年月日下次检验日期年月
检验人员
编制：日期：
审核：日期：（施工单位公章或检验专用章）
年月日
批准：日期：
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