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腹腔镜胆囊切除术护理个案

XX

病史介绍

主诉：反复右上腹痛三余年，再发加重15小时

现病史：患者，女性，35岁，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未向他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸嗳气。到当地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自发病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4年，血压控制情况尚可，自诉患眼疾多年，视力不佳。

患者出生于XX，学历小学，职业农民，否认长期外地居住，否认无不良嗜好。其父母已故，有一兄弟2姐妹，均体健。无家族遗传病史。患者患有高血压4年余，血压控制情况尚可，无“糖尿病”史，无“肝炎”“肺结核”病史，无重大手术史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。

病理生理：

胆囊结石：一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病：或“肝炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐；如嵌顿结石位置改变解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。发病早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或进食油腻食物之后。当平卧时，胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻，故大部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改变（如坐起或者侧睡），结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就会减轻或消失。

治疗方案：

辅助检查：B超

医师治疗：腹腔镜胆囊切除术（LC）

右肝下引流管

给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾等药物治疗

护理

护理诊断

疼痛与胆囊结石反复发作有关

焦虑与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关

舒适度的改变与手术创伤病人角色强化有关

潜在并发症——感染与腹部有切口，腹部有引流管有关

护理措施;

P1:疼痛

R／T：与胆囊结石反复发作有关

护理目标：减轻病人的疼痛

护理措施：1.卧床休息，协助病人采取舒适的体位，可采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻。

2.调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛。

3.遵医嘱应用止痛药。

P2：焦虑

R／T：与LC手术知识缺乏有关，顾虑手术效果及预后有关

护理目标：1.病人能说出引起焦虑的原因

2.病人能采取应对焦虑的有效方法

3.病人了解手术和目的,并接受LC手术

护理措施:1.详细介绍LC手术的适应症,手术方式和优点

2.对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力

P3：舒适的改变

R\T：与手术创伤病人角色强化有关

护理目标：1.病人能接受现状，表现为主动配合完成各种治疗

2.病人主观感觉恢复良好，表现为精力充沛

护理措施：1.帮助病人选择舒适的卧位

2.术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口，入厕等自理活动

P4：潜在并发症——感染

R\T：与腹部有切口，腹部有引流管有关

护理目标：1.病人能有良好的个人卫生习惯

2.病人懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性

3.病人能描述伤口感染的先兆感染

护理措施：1.术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮更衣，并以酒精或松节油擦洗脐部至干无污染

2.向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）

3.术后第一天用碘酒消毒伤口处，更换创口贴，观察伤口有无异样

4.向病人介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管，（妥善固定，防止扭曲，脱出；按时挤压引流管，并观察引流液的量、颜色、性质，引流袋不宜超过腹部平面）