腹腔镜膀胱输尿管反流手术操作技术规范.docVIP

腹腔镜膀胱输尿管反流手术操作技术规范

【引用本文】?中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组.腹腔镜膀胱输尿管反流手术操作技术规范[J].中华小儿外科杂志,2020,41(02):100-106.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2020.02.002

一、前言

膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux，VUR)是儿童中常见的泌尿系统先天性疾病，在人群中的发病率约为0.4%～1.8%[1,2,3]，而在有家族史的儿童中发病率明显升高、达21.2%～61.4%[4]。泌尿道感染(urinarytractinfections，UTI)的患儿中VUR的发生率更高，达30%～50%[1,5]。VUR是造成急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis，APN)的原因之一，是导致反流性肾病(refluxnephropathy，RN)的主要原因，若不积极干预，10%～20%反流性肾病的患儿最终将发展为高血压及终末期肾病[6,7]。下尿路功能障碍(lowerurinarytractdysfunction，LUTD)与VUR关系密切[8]，LUTD的患儿中有40%～60%存在膀胱输尿管反流[9]，而在膀胱输尿管反流的患儿中34%存在下尿路功能障碍[1]。

排泄性膀胱尿道造影(voidingcystourethrogram，VCUG)是VUR诊断及分级的金标准[1]。DMSA(dimercaptosuccinicacid)核素扫描用以检测及随访肾瘢痕的形成，同时可作为急性肾盂肾炎的诊断依据[10,11]。对于双侧反流的患儿尤其需要排除继发于后尿道瓣膜及神经源性膀胱的可能，可行尿道镜检查及尿动力学检查以协助鉴别诊断。

VUR具有一定的自愈倾向。据文献报道在对膀胱输尿管反流患儿进行的长达4～5年的随访中发现，80%Ⅰ～Ⅱ级反流的患儿及30%～50%Ⅲ～Ⅳ级反流的患儿反流消失或级别降低，然而双侧的反流、高级别的反流自愈率低[12]。年龄、性别、反流级别、家族史、下尿路功能障碍、解剖结构异常、肾功能状况等都是VUR预后的影响因素[13]。

对膀胱输尿管反流的治疗，主要是通过防治肾盂肾炎以达到保护肾功能的目标。治疗手段包括保守治疗和外科干预。选择治疗方案既要考虑到有效防治泌尿道感染、保护肾功能，又要避免过度医疗。

保守治疗包括：观察等待、间歇性预防性抗生素、连续性预防性抗生素(continuousantibioticprophylaxis，CAP)以及伴有LUTD的患儿进行的膀胱功能康复训练[14,15,16]。有观点认为CAP需要持续至患儿完成如厕训练并且无下尿路功能障碍的表现[1]。但也有文献经过大样本研究指出CAP并不能显著降低发热性泌尿道感染的发生，同时有增加耐药性的风险[17]。保守治疗期间需要密切随访，一般建议1年两次B型超声检查，1年或更长时间一次VCUG和DMSA。出现突破性尿道感染，尤其是伴有发热的病例，需要外科干预[1,18]。

外科干预包括内镜下注射治疗以及开放与腹腔镜下的输尿管再植手术[17]。文献报道，Deflux一次注射成功率为78.5%(Ⅰ、Ⅱ级)、72%(Ⅲ级)、63%(Ⅳ级)、51%(Ⅴ级)[19]，2年后随访的复发率在20%左右[20]。有文献指出，注射治疗的病例数在增加，但最终手术的病例并未相应减少，且注射治疗使得输尿管管腔缩小，并没有增加输尿管壁间段的长度[17]。腹腔镜膀胱输尿管再植术具有与开放手术相近的高成功率，据文献报道达88%～100%[21,22,23]，同时腹腔镜手术较开放手术创伤小，反应轻，恢复快，并发症少，受到患儿与家长的欢迎，也为众多小儿泌尿外科医生所采用。DaVinic机器人腹腔镜手术是近年来的热点，在儿童中也有着广阔的应用前景，但昂贵的成本限制了机器人手术的普及[24]。

为进一步提高我国治疗原发性膀胱输尿管反流的水平，规范腹腔镜手术操作，中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组和卫计委行业专项小儿腔镜诊断治疗先天畸形技术规范、标准及新技术评价研究课题组，组织相关专家制定《膀胱输尿管反流腹腔镜手术操作技术规范》。

二、腹腔镜手术适应证和禁忌证

(一)适应证[1,17]

1．突破性泌尿道感染，尤其伴有发热者。

2．不能自然消失的V级反流。

3．进行性肾瘢痕形成或新的瘢痕形成。

4．输尿管开口旁憩室、输尿管开口于膀胱憩室内。

5．输尿管异位开口。

需要指出的是，虽然膀胱输尿管反流的手术指征各家持不同意见，但有一点是公认的：出现发热性的突破性泌尿道感染[18]。膀胱输尿管反流的患儿，如果下尿路功能正常，且没有发生泌尿道感染，