难治性哮喘的诊断与治疗.pptVIP

4、难治性哮喘炎症分布和结构异常难治性哮喘的炎症可能累积更远端的小气道甚至肺泡。01吸入激素是否能达到这些地方值得怀疑。02首先明确该患者是否确实患有支气管哮喘?对于经过积极、正规的平喘治疗而患者的气道阻塞症状依然存在的患者，应做支气管激发试验和外周血嗜酸细胞计数。如果乙酰甲胆碱激发试验阴性和(或)外周血嗜酸细胞数不高，不支持症状性支气管哮喘的诊断。难治性哮喘的处理程序01021243如果不能，应当想到该患者是否同时伴有充血性心力衰竭等情况。应在积极治疗支气管哮喘的同时治疗心力衰竭等伴发疾病。该患者支气管哮喘的严重程度能否解释他的所有的临床表现?1234具有哮喘相关死亡高度危险的患者

有严重哮喘发作需要接受插管和机械通气的病史;

一年内因哮喘住院或急诊的病史;

正在使用或最近停用口服糖皮质激素的患者;

近来不使用ICS的患者;

过度依赖于SABA，尤其是那些一个月内使用超过

一瓶SABA的患者;

具有精神疾病史，或有精神社会问题的患者，包

括使用镇静药物的患者;

过去存在不依从哮喘治疗计划情况的患者.

例如在应用定量手控气雾器(pMDI)吸入平喘药物时，是否同时应用储雾(Spaicer)装置，能否正确掌握吸入技术，以及该患者在应用茶碱类药物时是否及时作了茶碱血药浓度的监测?如果未做到，应指导患者去做。3、该患者能否正确地应用平喘药?如果依从性不好，应找出原因改善他的依从性。该患者是否存在GER?应当详细询问他是否有泛酸、胸骨后烧灼感和上腹正中疼痛等临床症状，是否需要做食管内pH的动态监测。对于伴有GER的支气管哮喘患者，应积极地治疗GER。部分GER患者无临床症状,需要经食管24hpH监测才能确诊.1234、该患者的依从性怎样?6、是否已正规应用过气道抗炎剂?如吸入性糖皮质激素或白三烯调节剂等。对于未坚持吸入足量糖皮质激素的哮喘患者，应及时纠正。该患者是否同时患有鼻旁窦炎?对于诊断明确的伴有鼻旁窦炎支气管哮喘患者应当给予局部穿刺、冲洗、引流和全身应用抗感染药物。010302难治性哮喘的定义(2006年GINA)把经过第四步治疗（缓解药物加两种或两种以上的控制药物）仍未达到控制水平的哮喘考虑为难治性哮喘.哮喘的控制应满足以下所有条件:白天无哮喘症状或≤2次/周不因哮喘使活动受限无夜间症状/憋醒不需要应用SABA来缓解哮喘症状或≤2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常无哮喘发作常伴有高碳酸血症或需要机械通气；01即使接受了“充分的”治疗后，仍可再次出现这种严重发作；02需要接受多个疗程的全身性激素治疗；03常见诱因：未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理-社会性因素等。04急性重症哮喘临床特征：二、RA的临床类型和特征临床特征：(1)可在没有明显触发因子的情况下，在数分钟(I型)至数小时(Ⅱ型)内发作哮喘；(2)长期给予糖皮质激素(口服或吸入)不能防止哮喘的急性发作；(3)发作间歇期肺功能可能正常；(4)PEF变异率大，多在夜间或凌晨肺功能急性降低；(5)有关危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受、心理-社会学因素等。02在哮喘控制“良好”的情况下，突然、急性哮喘发作。型:01虽经积极、正规的治疗，仍有持续性、极其明显的PEF波动和反复哮喘发作I型:脆性哮喘的分型3、慢性难治性哮喘：存在持续性、“固定性”气道阻塞。临床特征：肺功能进行性下降；口服糖皮质激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖。4、致死性哮喘：发作过需要气管插管的呼吸衰竭；在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院；其他危险因素：包括血中嗜酸性粒细胞明显增加、PEF波动率明显增大、大量吸烟、高龄、低FEV．等。值得注意的是即使病情较轻的哮喘患者也面临致死性发作的危险。临床特征：伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作；有过2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿；三、难治性哮喘的鉴别诊断03因此，考虑是否存在引起喘憋的其他疾病在评价哮喘的诊治上至关重要。02这些疾病误诊为哮喘,是造成所谓“哮喘”难治的一个主要原因。01包括气道阻塞、急性左心衰竭和COPD等许多疾病均可出现哮喘样呼吸困难.该病是由声带上2／3内收缩造成气道阻塞所致。这类患者中32％合并有哮喘，当VCD得到控制后哮喘症状会缓解。绝大多数VCD患者都伴有精神症状。症状持续的VCD患者，流速环显示有扁平的吸气相。该病可通过纤维支气管镜(简称纤支镜)或喉镜检查证实