病历书写的法律法规.ppt

关于病历书写的法律法规病案质量是医疗质量的综合反应，医师书写病历是职务行为，按时按质完成病历是我们的职责，也是最好的自我保护。每个人的工作质量都直接或间接影响病案质量，非临床科室所出的每一张化验单，每一条记录都是医院对病人诊疗过程的记录，是病人病案资料的有机组成部分。我们要从基础环节做起，在病历形成过程中强调个人的自我质控，本着对患者高度负责的精神，把自己负责的病案完成好，让患者放心，让自己安心。第2页,共24页，星期六，2024年，5月前言病历的功能主要在以下几方面扩展：1.刑事或民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的依据3.劳动鉴定的依据4.医保付费的依据5.医疗鉴定的依据6.医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据第3页,共24页，星期六，2024年，5月病历书写相关的法律、法规、规范医疗机构管理条例（1994.9.1)中华人民共和国执业医师法（1999.5.1）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2002.4.1）医疗事故处理条例（2002.9.1）医院投诉管理办法（试行）（2009.11.26）浙江省医疗纠纷预防与处理办法（2010.3.1）病历书写基本规范（2010.4.1）中医病历书写基本规范（2010.7.1）电子病历基本规范（试行）（2010.4.1）中医电子病历基本规范（试行）（2010.5.1）中华人民共和国侵权责任法（2010.7.1）浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）（2010.7.1）浙江省医疗机构不良执业行为记分标准（2010.12.29）第4页,共24页，星期六，2024年，5月《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例》1994.2.26由国务院颁布，自1994.9.1施行（国务院令149号）《医疗机构管理条例实施细则》于1994.8.29由卫生部发布，1994.9.1施行第三十二条未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明或者死亡证明等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员批准后实施。第5页,共24页，星期六，2024年，5月《医疗机构管理实施细则》第五十三条医疗机构门诊病历的保存期不得少于十五年，住院病历的保存期不得少于三十年。第六十条医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》只作为是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断，医疗机构必须指派医师对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。第6页,共24页，星期六，2024年，5月《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国执业医师法》1998.6.26由第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，自1999.5.1起施行。第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者执业类别不相符的医学证明文件。第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的依法追究刑事责任：（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的。（五）隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料的。第7页,共24页，星期六，2024年，5月《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》于2001.12.6由最高人民法院审判会员会第1201次会议通过，自2002.4.1起施行。第四条下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。第8页,共24