清创缝合术同意书.docVIP

手术同意书

姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：

一、疾病诊断与手术名称：

经过必要的检查和分析，术前诊断：

拟施行手术（操作）名称：

二、手术治疗的并发症和风险：

鉴于目前医学科学技术条件的限制，在术中、术后可能出现并发症和手术风险、现特向患者及家属告知如下：

1.局麻药物中毒、过敏反应可能；

2.术中损伤周围血管、神经可能；

3.术后伤口感染可能，术后根据情况需行二次手术可能;

4.皮瓣坏死可能，需二期缝合以及植皮可能性;

5.告知对手指功能影响。

患者拒绝石膏固定，告知危险性以及可能危险性

目前，医师已做好相关手术前准备，并将尽可能提供合理的手术方案，以期达到最佳疗效，并就疾病诊断、手术方案以及手术治疗的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。

手术组医师签名：。签署日期：年月日

三、患者（患者委托代理人、患者家属）意见：

患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读上述内容，询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解以上手术方案和手术风险（共项），愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成手术。

是否同意手术，签字为证。

患方意见

患者签名：或患者委托代理人签字：。

患者家属签字：与患者关系：。

签字日期：年月日