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详解问诊十问歌（细细品读）

一、问寒热

“问寒热”就是问患者在疾病状态下有没有寒热感觉，通过患者的寒热感觉，我们可以确定疾病的性质是寒证还是热证。人体是恒温动物，而要把人体的体温维持在一个基本恒定的状态下，就需要有产热和散热两个系统协调地工作，当疾病影响到这个体温调节系统(如外界的寒热刺激或是体内物质的亏损等)，人体就会产生或寒或热的症状。通过这些寒热症状表现出来的不同特性，我们也就可以判断人体的体温调节系统失调的原因和根源，从而指导疾病的治疗。人体在疾病下的寒热感觉一般可有恶寒发热、但寒不热、但热不寒以及寒热往来四种情况，下面我们就来详细了解这四种寒热的表现和意义。

恶(音“勿”)寒发热。人体有怕冷的感觉，即使是多穿衣服，多盖被子、烤火取暖或是提高居室温度仍无法缓解机体的寒冷感，这种怕冷的感觉，中医称为“恶寒”。恶寒的感觉常和发热一起出现，热度越高，恶寒越明显，甚至会出现寒战，所以我们常合称为恶寒发热。西医上大多数细菌、病毒感染引起的疾病，都可以见到这种恶寒发热的症状，为什么细菌、病毒等邪气侵袭人体会出现恶寒发热的症状呢？这就又要提到人体的气。气具有护卫机体、开合毛孔、温煦机体的作用，外邪要侵袭人体，势必首先要和气作一番较量，当人体正气旺盛时，邪气无法对人体造成影响，人也就不会生病。

当人体正气亏损或是在某些特定的情况下(比如说受凉)，气对人体的护卫作用就会下降，这时邪气就会乘虚侵入人体，从而和体内的正气发生“争斗”。争斗过程中，气温煦机体和开合毛孔的作用就会受到阻碍，使肌表汗腺闭塞，这就导致了恶寒的出现。正气和入侵的邪气发生争斗，产生热量，这就导致了发热。现代医学认为感染性发热的产生机理主要有两个因素：一是由于侵入人体的微生物被白细胞吞噬后释放出内毒素，这种内毒素导致人体体温调节中枢的改变而导致发热；二是白细胞完成吞噬作用后，在死亡裂解时会产生热量而引起人体发热。

综合这两个因素，我们再回头看看中医的解释，竟然十分吻合。中医所认为的正邪斗争不就是这两个因素的形象写照吗？恶寒发热的出现，事实上也提示我们，这个时候人体的正气还比较旺盛，邪气在人体的表层就遭到了体内正气的顽强抵抗，所以中医把有恶寒发热症状的疾病称为“表证”。根据“表证”表现出来的恶寒和发热的轻重程度不同，中医又把恶寒轻、发热重的疾病称为表热证，把恶寒重、发热轻的疾病称为表寒证。

但寒不热。“但”在古文中是只有、只是的意思，但寒不热，也就是指患者只有寒冷而没有发热的感觉。这种寒，在中医上也称为“畏寒”，它和“恶寒”的根本区别是，“畏寒”所产生的寒冷感，可以通过添衣加被、近火取暖等方式得到改善。但寒不热常有两种情况：一是外界寒邪侵犯人体，引起脘腹、关节、肢体的冷痛，疼痛在热敷或其他热力作用下可以缓解或减轻，这是寒邪导致人体局部气血凝滞，从而产生各种疼痛。在这种情况下，人体本身并没有物质的亏损，所以这种寒证在中医上被称为“实寒证”；二是人体自身的阳气亏损，不能温煦机体，从而产生各种畏寒怕冷、脘腹隐痛、肢体不温、喜暖喜温等症状，由于这种寒证是机体自身阳气亏损导致的温煦功能衰退，所以在中医上被称为“虚寒证”。

实寒证和虚寒证都会引起人体的冷痛感，而且得热后都会减轻，我们又该怎样来区分它们呢？中医提出了两个鉴别的方法。第一是根据两种寒证表现出来的疼痛性质的不同。实寒证的疼痛是气血受寒后凝滞而引起，所以往往疼痛剧烈而且拒按；而虚寒证的冷痛是体内阳气的温煦作用衰退而引起，所以往往以隐隐作痛、喜揉喜按为特点。这就是实寒证和虚寒证的疼痛性质的区别，这个区别也可以作为所有实证疼痛和虚证疼痛的鉴别要点。第二是根据两种寒证表现出来的全身症状不同。

实寒证是寒气侵犯人体局部引起的疾病，所以除了寒气侵犯局部的冷痛外，往往没有全身症状；虚寒证是人体阳气亏损而引起的疾病，由于阳气对人体具有温煦、推动的作用，所以虚寒证除了全身畏寒怕冷外，往往还兼有各种脏腑功能衰退的表现，如神疲乏力、精神不振、胃口不开、大便稀溏、遗精滑泻等症状。

但热不寒。但热不寒正好和但寒不热相反，是指患者只有发热而没有怕冷的感觉。根据发热的程度以及发热的症状，主要有壮热、微热和潮热三种类型。

壮热。壮热也就是高热(体温常在39℃以上)的意思，多因外界邪热深入脏腑所致，除了高热之外，往往还有满面通红、头痛如劈、口渴喜冷饮、大汗淋漓等症状。

微热。微热是指热度较低的发热(体温常在37℃～38℃之间)。这种热证，往往是人体内在物质亏损导致体内产热、散热不平衡引起，常见的有气虚发热、阴虚发热和津伤发热。气虚发热是体内元气亏耗，汗孔开合失调而导致的一种低热，往往还兼有元气亏耗的其他表现，如少气自汗，倦怠乏力、胃纳不佳等，由于劳累会加重人体元气的亏耗，所以气虚性发热往往会在劳累后加重。阴虚发热是体内元阴亏耗、元阴和元阳之间的制约平衡关系被