卷入机床事故调查报告优选x .pdf

作业阶段：机加工

事故类型：机械伤害

主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律

人员伤亡情况：重伤1人

一、事故概况

2005年×月×日，金加工车间施工队镗工卢某负责加工卸船机尾部

支架方孔平面切削工作，卢某戴着手套，蹲在机床的中拖板平台上（高

度约0.4米）观察铣刀切削情况，此时卢某身边的手机突然响起，当他

转身接听手机时，因中拖板平台上有油，不慎脚底打滑，失去稳性，本

能的用左手拉住正在加工的工件方孔，恰被正在旋转的铣刀卷住手套连

同左手一起卷入。事后，车间立即派人将卢某送当地医院进行治疗，经

医院诊断为左手中指二节断裂，食指和无名指皮外伤。

二、事故原因分析

1、直接原因

卢某在加工卸船机尾部支架方孔时，戴着手套，人蹲在机床的中部

拖板平台上接听手机，因平台上有油造成脚底打滑失去稳性，本能地用

手拉住正在加工工件方孔，被正在旋转的铣刀卷住手套与左手一起卷入，

是事故发生的直接原因。

2、间接原因

金加工车间对协作队伍人员的安全培训教育不够重视，作业人员缺

乏安全操作技术知识，对违章作业人员检查督促不力，缺乏纠违力度是

事故发生的间接原因。

3、主要原因

卢某自我保护意识淡薄，缺乏基本的安全知识和操作规范，在切削

卸船机尾部支架方孔平面戴手套违章操作，是造成这次事故的主要原因。

三、事故责任分析及处理

1、按照“谁用工，谁负责”的原则，因金加工车间对协作队伍作业

人员安全培训教育不够重视，对生产现场安全检查力度不够，对违章行

为纠违不力，对事故负有管理责任，按公司《安全生产奖惩条例》第十

条第4款规定，处罚人民币2000元。

2、镗工卢某在加工工件作业时，戴手套进行操作，严重违反机加工

操作规程，对事故负有直接责任。按公司《安全生产奖惩条例》第十一

条第3款规定，处罚卢某人民币100元。

四、事故整改措施

1、认真吸取事故教训，按照“四不放过”原则，举一反三，开展安

全生产宣传教育，不断提高作业人员安全自我保护意识，提高安全操作

技术，杜绝“三违”现象。

2、加强对生产作业现场安全检查督促力度，及时制止违章操作，杜

绝重复事故的发生，确保安全生产。

作业阶段：设备安装

事故类型：机械伤害

主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律

人员伤亡情况：死亡1人

一、事故概况

2005年×月×日，安装队队长张某在6000吨装船机设备安装现场

安排当天调试工作时，要求调试人员上午调试7#机，下午调试8#机，

现场售后服务人员钟某等三人上午负责8#机，下午负责7#机滚筒调整，

工作交错进行。当天下午，安装队钳工丁某（调试工作副指挥），用对讲

机呼叫安装队电工肖某（调试工作负责驾驶）开启8#皮带机，当时电工

肖某还在7#机上调换雨刮器，肖某在听到两次呼叫后，在没有问清楚开

启几号机的情况下开启了7#皮带机。此时，安装队队长张某和售后服务

人员钟某等三人正在7#机上进行调整改向滚筒，当开启的皮带机报警声

发出的一瞬间，其他人员及时逃离，而钟某听到报警声后跳离不及时，

被启动的皮带机传送带卷到滚筒旁多次挤压，当场死亡。

二、事故原因分析

1、直接原因

负责调试工作副指挥丁某在发出皮带机指令过程中，未明确开启几

号机指令、未问清驾驶员所处的位置，驾驶员肖某在不清楚启动几号机

的情况下，盲目地开启7#皮带机是导致这次事故直接原因。

2、间接原因

（1）按照6000吨装船机安全技术规范要求，在启动皮带机之前，

应有30秒报警时间，而此产品经测试安全报警时间仅为5秒钟，不能

满足人的应急正常反应时间，是导致事故的发生原因之一。

（2）按照装船机操作规程要求，在登机检查或检修时必须切断控制

电源方可上机作业，登机人员在调整滚筒过程中未按规程要求关闭紧停

开关，严重违反了操作规程，是事故发生的又一个原因。

3、主要原因

安装队队长张某作为现场安装工程安全生产第一责任人，在布置工

作的同时，未及时布置安全工作，尤其在安装调试人员未全部到场的情

况下，对指挥与驾驶关键岗位忽视了交代调试安全注意事项，特别在两

机交替调试作业的情况下，对现场安全缺乏有效管理措施，是事故发生

的主要原因。

三、事故责任分析及处理