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成品油零售经营资格申请表
填报时间：年月日
申请企业（盖章）
法定代表人签字
加油站（船）名称
联系人及电话
加油站（船）地址
所有制类型（√）：
中石化□/中石油□/中海油□/中化□/其他国有□
/民营□/外资□/中外合资□
汽油容积（m3）
油罐情况（m3×个）
加油机数量（台）
柴油容积（m3）
油罐情况（m3×个）
加油机数量（台）
煤油容积（m3）
油罐情况（m3×个）
加油机数量（台）
是否租赁（√）：
是□/否□
租赁期限（仅租赁站填写）
年月日至
年月日
加油站占地面积（m2）
建筑面积（m2）
加油站罩棚投影面积（m2）
加油车道
数量（条）
加油站位置（√）
国道□/省道□/市、县城区□/
工业、物流园区□/乡镇驻地□/高速公路□/乡村□
与周边加油站车行距离（公里）
县（市、区）主管部门初审意见
经办人：
负责人：
（单位盖章）
年月日
设区市审批部门审核意见
经办人：
负责人：
（单位盖章）
年月日
注：1.加油站（船）地址应详细注明市（县、区）、乡镇、村屯、道路、门牌号或江河水域位置；2.此表一式两份，初审部门、审批部门各1份。
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