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成品油零售经营批准证书
变更、补办、到期换证申请表
申请企业：（盖章）日期：年月日
申请办理
内容（√）
变更企业名称□变更法定代表人（负责人）□
变更经营地址名称□变更经营品种□
补办证书□到期换证□
一、变更
（未变更的事项不需填写）
项目
原证书内容
申请变更为
企业名称
法定代表人
（负责人）
经营地址名称
经营品种
二、补办证书
企业名称
法定代表人
（负责人）
经营地址
三、到期换证
企业名称
法定代表人
（负责人）
经营地址
申请人签字
（非法定代表人或负责人的，
需提供授权委托书）
证书编号
（由发证机关填写）
原证书编号
核发证书编号
县（市、区）主管部门初审意见
经办人：
负责人：
（单位盖章）
年月日
设区市审批部门审核意见
经办人：
负责人：
（单位盖章）
年月日
注：1.经营地址名称变更指因行政区或道路名称改变而非实际位置改变；
2.此表一式两份，正反面打印，初审部门、审批部门各1份。
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