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自动扶梯年度检验报告范文2022年必威体育精装版

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目录

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填写说明

1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。

2、检验依据为TSGT7005-2022《电梯监督检验和定期检验规则—自

动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。

3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，

按《数值修约规则》（GB8170-87）的规定执行。

4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）

定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；

（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内

容，又要按第3条要求填实测数值。

5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：

A、结果为“符合”的，填写“√”；

B、结果为“无此项”的，填写“/”；C、结果为“不符合”的，填

写“某”；

6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位

公章或专用章的自检报告无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填

写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单

位分别保存。

信息表

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动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国质检郭[2002]360号)中的有

关规定进行检验的项目。

附录1防夹装置尺寸

4.7防夹装置相关尺寸填写：

⑵mm⑶mm⑶mm⑸过渡区段和水平区段：⑷倾斜区段:mmmm

附录2年度维保项目自检表

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《TSGT5001-2022电梯使用管理与维护保养规则》年度维保项目（内

容）和要求：

序号12345678910111213主接触器主机速度检测功能电缆扶手带托轮、

滑轮群、防静电轮扶手带内侧凸缘处扶手带断带保护开关扶手带导向块和

导向轮在进入梳齿板处的梯级与导轮的轴向窜动量内外盖板连接围裙板安

全开关围裙板对接处电气安全装置设备运行状况维保项目（内容）工作可

靠功能可靠，清洁感应面，感应间隙符合制造单位要求无破损，固定可靠

清洁，无损伤，托轮转动平滑无损伤，清洁扶手导轨滑动面功能正常清洁，

工能正常符合标准紧密牢固，连接处的凸台、缝隙符合标准测试有效紧密

光滑动作可靠正常，梯级运行平稳，无异常抖动，无异响维保基本要求自

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附录3安全管理员

本页张贴或替换为本项目电梯安全管理员证书复印件，需盖使用单位

鲜章。

若本项目电梯数量小于20台，允许聘用兼职安全管理员，但需提供

聘用证明并盖使用单位鲜章。

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自检结论经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要

求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSGT7005-2022《电

梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和第1号、第2号

修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，该电梯按照TSGT5002-

2022《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良

好；各项目符合TSGT7005-2022《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶

梯与自动人行道》和第1号、第2号修改单的规定和要求，备注检验员：

维保单位（盖章）维保负责人：年月日

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