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医疗不良事件上报制度和流程

一、引言

医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行

过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛

苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医

疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

为了提高医务人员的风险意识，减少并及时妥善处理医

院质量（安全）不良事件，更好地保障医疗安全，根据

国家卫计委《医疗质量安全不良事件报告暂行规定》

（卫医管发[2011]4号），结合《三级中医医院评审实

施细则（2017版）》的具体要求，制定本管理办法。

二、医疗不良事件的定义及范围

（一）定义：是指临床诊疗活动中以及医院运行过

程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦

和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医

疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）范围：涵盖医疗、护理、感染管理、医疗器

械管理和运行、行政后勤等各个部门，具体包括：

1.诊疗失误导致患者出现非正常死亡、严重并发症、

严重功能障碍及住院时间延长、住院费用增加等医疗事

件。

2.用药错误、给药错误、药物不良反应等药物相关

事件。

3.手术、麻醉、输血、病理检查、护理、检验、放

射、营养、设备等环节的差错事件。

4.医院感染事件。

5.医疗器械、设备故障、运行故障等设备相关事件。

6.自然灾害、火灾、暴力袭击等非医疗因素导致的

安全事件。

7.其他可能导致患者人身损害、增加患者痛苦和负

担的事件。

三、医疗不良事件的上报制度

（一）报告程序

1.发生或者发现医疗安全不良事件时，医务人员应

立即采取有效措施，防止损害扩大，并及时向所在科室

负责人报告。

2.科室负责人接到报告后，应在24小时内向医务

部（科）报告。

3.医务部（科）应在24小时内进行初步核实，并

根据事件性质和严重程度，及时向医院领导报告。

4.医院领导根据事件性质和严重程度，决定是否向

上级卫生行政部门报告。

（二）报告内容

1.事件的基本情况，包括患者的基本信息、事件发

生的时间、地点、经过等。

2.事件的性质和严重程度，包括事件对患者的影响、

对医疗工作的影响等。

3.事件的原因分析，包括技术原因、管理原因、人

员原因等。

4.采取的应对措施，包括已采取的措施、计划采取

的措施等。

5.其他需要报告的内容。

四、医疗不良事件的处理流程

（一）初步处理

1.发生医疗不良事件后，医务人员应立即采取有效

措施，防止损害扩大。

2.科室负责人应及时组织人员进行调查，查明事件

原因，并根据原因采取相应的整改措施。

（二）事件评估

1.医务部（科）应在24小时内进行初步核实，并

根据事件性质和严重程度，及时向医院领导报告。

2.医院领导根据事件性质和严重程度，决定是否向

上级卫生行政部门报告。

（三）整改措施

1.根据事件原因，制定针对性的整改措施，包括技

术措施、管理措施、人员措施等。

2.整改措施应包括短期措施和长期措施，以确保事

件不再发生。

（四）跟踪落实

1.医务部（科）应负责跟踪整改措施的落实，确保

整改措施得到有效执行。

2.医院领导应定期了解整改措施的落实情况，并根

据需要进行调整。

五、医疗不良事件的统计分析

（一）统计分析的目的

1.了解医院医疗安全不良事件的总体情况，包括事

件的发生率、类型、原因等。

2.分析医疗安全不良事件的影响，包括对患者的影

响、对医疗工作的影响等。

3.为医院制定医疗安全改进措施提供依据。

（二）统计分析的内容

1.事件的发生率、类型、原因等基本统计数据。

2.事件对患者的影响，包括患者死亡、严重并发症、

严重功能障碍等。

3.事件对医疗工作的影响，包括住院时间延长、住

院费用增加等。

4.整改措施的实施情况，包括整改措施的执行效果、

存在的问题等。

（三）统计分析的方法

1.收集医疗安全不良事件的原始资料，包括事件报

告、调查报告、