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产科超声检查知情同意书（大全5篇）

第一篇：产科超声检查知情同意书

产科超声检查知情同意书（1）

1.检查时间：普通产科超声一整个妊娠期，四维超声检查——23-

25周。2.检查内容：确定胎儿是否存活、数目、胎位及胎动情况；胎

儿生长参数评估：观察胎儿大体结构及重要脏器发育情况：羊水、胎

盘、脐带附属物情况。

3.检查目的：主要评价胎儿是否存活及生长发育情况：了解胎盘、

羊水情况：晚孕期胎儿脐血流的检测等；复查卫生部规定的6种严重

致死性畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁

缺损并内脏外翻、单腔心、致列性软骨发育不良。

4.注意事项：

A.此项检查只能对胎儿大体结构进行检查，因此只有时显的结构

畸形才能被偶然发现，某些特点类型的畸形，某些特殊部位的畸形或

许多小的异常，仅在怀疑胎儿可能存在这些畸形时进行更详细的彩超

检查才能可能被检查出。

B.特别提示：本级超声检查只对上述六种畸形进行筛查，且报告

所列检查内容外的胎儿其他结构，如手掌（指）、足掌（趾）等，不

作诊断依据。

C.胎儿生长发育是动态过程，该报告只代表受检查者当时情况。D.

超声诊断不等于病理诊断。

E.特别提示：非医学需要禁止胎儿性别鉴定，因此胎儿生殖器官

异常超声难以诊断。

F.我院不具备产前诊断资质，仅进行常规超声检查，如发现异常或

需要更细致的排畸检查请到上级医院检查。

本人已阅读该检查内容，其目的已理解，同意做该项检查。

受检者签名：

检查日期：

****年**月**日

第二篇：产科超声检查知情同意书

眉山市人民医院

产前超声检查知情同意书

姓名性别年龄科室床号住院号/门诊号

1．超声是一种无创性影像检查方法，同其它检查一样，不是一

种万能的检查；超声检查意见不等于病理学诊断，仅供临床参考。

2．超声检查具有一定的局限性，且产前超声检查受孕妇的各种

因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等

多种因素的影响，不可能显示胎儿的所有结构，某些器官或部位可能

不能显示或显示不清。以目前的技术条件，胎儿的耳、手指、足趾、

眼内容物、生殖器及软组织等超声显示困难。

3．胎儿的发育是一个动态过程，胎儿器官或畸形没有发育到一

定的阶段或程度时，超声检查是不可能检出的，因此超声检查不可能

发现所有的畸形。每次检查仅反映胎儿当时的情况。

4．产科超声检查的3个重点时间段是孕10～14周、20～26周、

32～36周，我们建议您至少在上述时间段内各进行1次超声检查，请

您不要错过。

5．产前超声检查包括：一般产科超声检查、常规产前超声检查、

系统产前超声检查和针对性产前超声检查。

6．一般常规产科超声检查除主要确认妊娠、了解胎儿生长发育

情况外，还在20－26孕周时筛查胎儿的严重致死性畸形（卫生部规定

的六大类严重畸形）。系统超声产前检查是对胎儿各系统、器官进行

全面检查，应在20－26周时进行，应用高分辨力彩超检查。针对性产

前超声检查是在前三种检查发现问题（如畸形、羊水过多或过少等）

的基础上针对特定器官、系统或特定目标进行有目的、有重点的检查。

7．目前我院因人员技术和设备不具备针对性产前超声检查的资

质和准入，不能开展针对性产前超声检查，而只能开展一般常规产科

超声检查和系统产前超声筛查。

8．若在我院的一般常规产科超声检查和系统产前超声筛查发现

或怀疑胎儿异常，为了您和您胎儿的安全，敬请您到具有产前诊断资

质（能开展针对性产前超声检查等）的上级医院进一步检查。

9．特别提示：胎儿先天性心脏疾病筛查需进行胎儿超声心动图检

查。若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本检查，

敬请签字：

患者/监护人/委托代理人签名：医师签名：

与患者关系：

年月日时年月日时

第三篇：产科超声检查风险知情同意书

宁夏石嘴山市妇幼保健院

产科超声检查风险知情同意书

患者姓名性别年龄住院号门诊号超声ID号

1、超声是一种无创的高科技检查技术。但仪器具有一定的局限性，

和其它检查一样，不是万能的检查。

2、超声受被检查者各种因素以及胎儿孕周、胎儿体位、胎儿活动、