三月护理查房通知 .pdfVIP

内科综合/中医病区

2016年3月护理业务查房通知

为了不断提高护理业务水平，学习新业务、新知识，科室拟定于2016年3

月29日下午15:00进行3月护理业务查房，查房题目为一例“肝功能衰竭、乳

腺癌晚期伴多发转移、乳腺癌癌术后、腹水、低蛋白血症、重度营养不良伴消瘦、

胃肠功能紊乱、胆囊结石，低钾血症”患者的护理查房。请大家根据提供的病例

介绍，充分准备。病例附后：

一、病史简介：老年女性，起病缓，病程长。8+年前因右侧乳腺癌行右侧乳腺癌

根治术，术后予化疗（具体不详）。近年患者出现皮肤黄染，肢体乏力，后复查

发现肿瘤多处转移，并在当地医院行相关检查提示肝功能衰竭、低蛋白血症、重

度营养不良、胆囊结石，予以输液治疗后好转出院。主要表现：入院前半月,患

者无明显诱因出现腹胀、纳差，稍进食后即感腹胀不适，伴有双下肢水肿,感心

累、头晕,肢体乏力明显，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无眼睑、颜面水肿,

无胸闷、胸痛，无腰痛、发热，无腹泻，无夜间阵发性吸困难，无咯粉红色泡沫

样痰，无胸闷、胸痛等不适，上述症状进行性加重，今为求进一步诊治，来我院

门诊后，以“肝功能衰竭”收入我科，患者此次病后精神。睡眠差，几乎未进食，

小便外观未见异常，解黄色大便，量少，近期未行体重监测。查体：T36.3℃P110

次/分R21次/分BP112/71mmHg，神志清楚，精神差，消瘦，双侧瞳孔等大形

圆直径约0.3cm,对光反射灵敏。全身皮肤重度黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣。

呼吸不促，口唇紫绀，咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈静脉

充盈,肝颈静脉回流征弱阳性。右胸部乳房缺失，可见一20cm的手术瘢痕。双肺

呼吸音略粗,未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未扪及震颤

和心包摩擦感，心界正常，心率110次/分，快，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音,无心包摩擦音。腹部彭隆，可见静脉曲张，剑突下压痛、反跳痛，

无肌紧张，触及肝脏肋下2横指，剑突下一横指，质软，边缘钝，肝区压痛明显，

Murphy征阳性，脾脏未触及，移动性浊音阳性，液波震颤阳性，肠鸣音减弱，

约2-3次/分。四肢活动自如，双下肢重-中度水肿，没及膝盖。四肢肌力5级。

辅助检查：（2016.3.1）华西医院门诊查血常规未见明显异常，肝功：

TBIL:36.5umol/L,DBIL:26.9umol/L,IBIL:9.6umol/L,ALT:72IU/L,AST:300IU/L

,TP:69.1g/L,ALB:32.2g/L,GGT：1079IU/L,ALP：559IU/L，CK342IU/L，

LDH1372IU/L，HBDH941IU/L

3月22日接到检验科危急值报告：血氨62U/L。

3月23日心电图：窦性心动过速。短PR综合征。ST-T改变。QTC延长。

3月26日检验科电话报告：钾：2.62mmol/L。

二、诊断

肝功能衰竭、乳腺癌晚期伴多发转移、乳腺癌癌术后、腹水、低蛋白血症、重度

营养不良伴消瘦、胃肠功能紊乱、胆囊结石，低钾血症。

三、治疗计划

内科护理常规，告病重，氧气吸入，心电监护，请示杨兰主治医师，治疗上予以

二氯醋酸二异丙胺+多烯磷脂先胆碱修复肝功能，泮托拉唑抑酸保护胃黏膜，复

方氨基酸+丙胺酰-谷氨酰营养支持，艾迪抗肿瘤、对症等支持治疗，进一步完善

相关检查如心电图、腹部Ct等辅助检查，嘱少食多餐，高蛋白饮食，予以葡萄

糖氯化钾500ml静滴、10%氯化钾20mltid口服补钾，严密观察病情变化。患

者病情危重，随时消化道大出血及多器官功能衰竭猝死等风险，建议转上级医院

诊治，家属要求在我院我科保守治疗，愿意承担相关不良后果。

四、护理措施

1.严密监测并记录患者的生命体征

2.患者饮食应以清淡，易消化，高蛋白的食物为主。

3.应保持床褥干燥，平整，臀部，足部及其他易发生水肿的部位可用棉垫，保持

皮肤清洁干燥，注意口腔卫生，保证足够的休息和睡眠。必要时给予营养支持，

增强机体抵抗力

4.严格记录出入量。定期对患者的体重腹围进行测量，以判断腹水消长情况。

5.疼痛的护理。

6.遵医嘱用药，注意观察药物的效果和不良反应。

7.注意并发症的观察和护理。

8.对患者和家属的心理护理。

请大家根据提供的资料，结合患者实际需求，提出相应的护理诊

断及护理措施。